右側(cè)頸叢和硬膜外麻醉減輕膽系手術(shù)牽涉痛的臨床應(yīng)用

易春芳

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006）

膽囊手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行時(shí)常有患者主訴右肩部、頸部疼痛，這種牽涉痛，使患者疼痛難忍，請(qǐng)求麻醉醫(yī)師為其按摩，牽涉痛成為麻醉科醫(yī)師術(shù)中比較棘手的問(wèn)題。我院自2004年來(lái)，對(duì)硬膜外麻醉下的膽系手術(shù)輔用右側(cè)頸叢阻滯以減輕肩背部牽涉疼痛療效明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者400例，男性168例、女性232例，年齡25～67歲、平均45歲，體重40～80kg、平均61kg。均為膽囊擇期手術(shù)麻醉，心肺功能正常，生化檢查無(wú)明顯異常，硬膜外及頸叢阻滯無(wú)禁忌。手術(shù)時(shí)間為45～210min。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，將400例患者隨機(jī)分為三組。A組400例，行胸8或9間隙穿刺硬膜外腔并置管，建立輸液途徑，采用1%利多卡因+0.5%羅哌卡因內(nèi)含1∶20萬(wàn)腎上腺素濃度合劑，注入硬膜外腔2mL試驗(yàn)量后，首次劑量7～9mL，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手術(shù)部位消毒時(shí)，用6.5針頭行右側(cè)頸叢常規(guī)穿刺，觸及C4橫突稍退針，注入1.0%利多卡因或0.375%羅哌卡因4毫升，再退針行頸淺叢阻滯注藥5～6mL。穿刺注藥時(shí)均應(yīng)回抽無(wú)異常；B組100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手術(shù)部位消毒時(shí)經(jīng)靜脈滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C組100例，在B組基礎(chǔ)上手術(shù)進(jìn)腹后采用2%利多卡因行腹腔內(nèi)封閉。三組均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管按時(shí)追加麻醉藥以維持麻醉，常規(guī)吸氧，備用升壓藥及抗膽堿藥，并預(yù)先穩(wěn)定生命體征。監(jiān)測(cè)ECG、BP、P、R、SpO2，記錄在手術(shù)操作時(shí)的主訴：分別為完全無(wú)痛、輕微疼痛、疼痛難忍三種肩背部疼痛反應(yīng)。

1.3 疼痛評(píng)估及療效標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛評(píng)估：用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估疼痛程度。用自制的1cm尺為標(biāo)尺，尺的一端為0，即無(wú)痛，另一端為10，即極痛，讓患者將自己對(duì)疼痛的感受表示在標(biāo)尺的適宜部位，即得出相應(yīng)的VAS值，并作記錄。②療效標(biāo)準(zhǔn)：用VAS法評(píng)定鎮(zhèn)痛效果，0～1為無(wú)痛，2～3為顯效，4～7為有效，8～l0為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組的麻醉平面均在T4以下、L1以上。A組BP、P較B、C兩組平穩(wěn)，A、B、C三組的ECG、BP、P、R、SpO2各時(shí)期在吸氧的情況下無(wú)明顯區(qū)別，A組較B、C兩組的疼痛反應(yīng)明顯減輕，見(jiàn)表1。

表1 三組的療效比較（n）

3 討 論

牽涉痛主要是膽囊手術(shù)操作刺激膈神經(jīng)徑路所引起的，其中肩部疼痛出現(xiàn)最早和最重，甚至牽涉痛向上肢及小指放射，疼痛呈持續(xù)性或發(fā)作性，有的還有頸部不適，同時(shí)伴隨呼吸困難，這與典型的膈神經(jīng)痛相一致。頸叢神經(jīng)的皮支有鎖骨上神經(jīng)，分布在肩部；肌支的右膈神經(jīng)為一混合性神經(jīng)，它的感覺(jué)纖維在肝、膽也有分布。我們經(jīng)右頸4橫突處行深淺頸叢阻滯，可減輕或消除膽系手術(shù)時(shí)牽涉痛，是一般強(qiáng)化、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛及硬膜外麻醉所不及的。在臨床麻醉實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)頸深叢阻滯可減輕或消除這種肩部牽涉痛。其鎮(zhèn)痛原因可能有：①膈神經(jīng)[2]起自頸3～5脊神經(jīng)前支，是混合神經(jīng)，除分布于膈肌外，也分布于心包及膈下腹膜，右膈神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維還分布于膽囊和肝臟。頸深叢阻滯[3]可阻滯膈神經(jīng)，阻斷了膈神經(jīng)的傳導(dǎo)途徑，能夠減輕或消除膽囊手術(shù)的牽涉痛。②頸深叢阻滯的同時(shí)，頸淺叢也被阻滯，頸淺叢分5支呈披肩狀分布于頸、肩、頭后枕部和胸上部（第3肋以上），也能減輕或消除肩部的牽涉痛。

右側(cè)頸叢阻滯時(shí)應(yīng)在硬膜外麻醉平面固定后，生命體征平穩(wěn)下，于手術(shù)部位消毒時(shí)進(jìn)行，以保證其安全和作用時(shí)效。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可選用0.5%羅哌卡因，1h以?xún)?nèi)的手術(shù)時(shí)間用1.0%利多卡因即可，局麻藥濃度以盡量減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯為宜。行右側(cè)頸叢阻滯注藥后可行局部按壓，以利局麻藥擴(kuò)散，增強(qiáng)隔神經(jīng)阻滯的效果。

膽系手術(shù)麻醉應(yīng)常規(guī)輸液、吸氧、合理使用升壓藥、阿托品、監(jiān)測(cè)ECG、BP、P、SpO2，預(yù)先處理好膽心反射，穩(wěn)定其循環(huán)呼吸功能。連硬外麻輔以右側(cè)頸叢阻滯一般能減輕和消除肩背部疼痛，如果仍有不適，可行2%利多卡因5mL腹腔內(nèi)封閉或酌情使用芬太尼1-2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg靜脈滴注即可奏效。

頸深叢阻滯在手術(shù)開(kāi)始時(shí)進(jìn)行即可，這樣拉長(zhǎng)了與硬膜外麻醉給藥時(shí)間，防止集中給藥可能導(dǎo)致的局麻藥毒性反應(yīng)[4]。此種方法操作簡(jiǎn)單，療效顯著，值得推廣，并進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

[1]沈郵靜,陸康生.低溫羅哌卡因、利多卡因混合溶液行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2004,8(3):71.

[2]李淑先.頸叢神經(jīng)阻滯[A].見(jiàn):李仲廉主編.臨床疼痛治療學(xué)(修訂版)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998:225-226.

[3]嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)[M].延邊:延邊人民出版社,1996:167-168.

[4]王冰.頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥38例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,24(6):453.