下尺橈關(guān)節(jié)半脫位漏診2例臨床分析

何廣友 方 略 黃曉濤浙江省慈溪市中醫(yī)院 慈溪315300

我院2010—2011年漏診下尺橈關(guān)節(jié)半脫位較典型病例2例，經(jīng)再次或多次復(fù)查X 片得以確診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷介紹

例1：胡某，男，18歲。2010年10月6 日因摔傷致左腕腫脹疼痛，伴有活動(dòng)障礙就診。首次X 線片未見明顯脫位骨折，診斷為左腕軟組織損傷，予局部制動(dòng)休息，外用紅花油等活血治療。1周后患者開始手部體力活動(dòng)，自覺左手腕部疼痛，伴有前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，于2010年11月8日來我院再次就診。查體：左腕輕度腫脹，局部壓痛，無(wú)反?；顒?dòng)及彈響，患腕主被動(dòng)背伸輕度受限，左前臂主被動(dòng)旋前旋后運(yùn)動(dòng)受限。再次復(fù)查X 線片確診為左下尺橈關(guān)節(jié)半脫位。見圖1、圖2。

例2：胡某，女，59歲。2010年8月15 日因摔傷致右腕局部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，來我醫(yī)院就診，予拍右手正側(cè)位X 線片示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端對(duì)位對(duì)線可，未見明顯脫位，予以一般石膏固定及對(duì)癥支持治療。數(shù)月后患者右腕關(guān)節(jié)功能障礙未見明顯好轉(zhuǎn)，且在活動(dòng)時(shí)伴有彈響，于2011年6月3日患者再次來我院就診。查體：右腕無(wú)畸形，腕關(guān)節(jié)背側(cè)壓痛，前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)輕度受限，伴有彈響。右腕正側(cè)位X 線片示：右橈骨骨折后，位置可，下尺橈關(guān)節(jié)脫位。見圖3～4。

圖1 例1首次左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線

圖2 例1再次左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線

圖3 例2首次右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線

圖4 例2再次右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線

2 討論

典型的下尺橈關(guān)節(jié)半脫位主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，尺骨小頭處壓痛明顯，在被動(dòng)旋轉(zhuǎn)時(shí)伴有彈響。因局部無(wú)明顯畸形，以及臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)誤診或漏診[1-3]。臨床中由于該病癥狀不明顯，加之基層醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)結(jié)合普通X 線片沒有發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，容易作出普通軟組織挫裂傷的診斷；或過分依賴影像診斷，注意力過度集中于骨折方面而忽視其他異常。對(duì)于不伴有骨折的下尺橈關(guān)節(jié)半脫位早期診斷及治療并不困難，可采取手法復(fù)位石膏外固定等保守治療以制動(dòng)關(guān)節(jié)。但若延誤治療，將有可能影響前臂及腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，若病程較長(zhǎng)時(shí)手術(shù)效果也不很理想。因此，腕關(guān)節(jié)外傷中要重視下尺橈關(guān)節(jié)半脫位情況。常規(guī)的X 線攝片常難以診斷下尺橈關(guān)節(jié)的病變，其確診需要較為可靠準(zhǔn)確的側(cè)位片。正常側(cè)位片中投影常取當(dāng)舟月骨和三角骨的近側(cè)重疊，橈骨莖突位于它們的中心時(shí)為最佳，當(dāng)尺骨遠(yuǎn)端在背側(cè)時(shí)為背側(cè)脫位，反之為掌側(cè)脫位。但臨床中由于疼痛和前臂旋轉(zhuǎn)受限，導(dǎo)致患者體位配合不佳。對(duì)于疑為下尺橈關(guān)節(jié)半脫位的患者，若X 線片未見異常，應(yīng)行CT 檢查。MRI 檢查除了可識(shí)別骨結(jié)構(gòu)的位置異常外，還能觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍軟組織的結(jié)構(gòu)及變化，對(duì)于診斷關(guān)節(jié)脫位具有重要參考價(jià)值，如矢狀面MRI 可對(duì)尺側(cè)腕伸肌腱、關(guān)節(jié)囊、下尺橈關(guān)節(jié)的TFCC的關(guān)節(jié)面提供重要診斷信息[4]。此外，關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡檢查等對(duì)該病的診斷均有一定參考價(jià)值。

［1］林其仁，姚學(xué)東.橈骨骨不愈合繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療［J］.中華手外科雜志，1999，15（3）：356.

［2］王虎，路來金，程艷艷.單純性下尺橈關(guān)節(jié)半脫位誤診2例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（27）：6587-6588.

［3］Mittal R，Kulkarni R，subsposh SY，et a1.Isolated volar dislocation of distal radioulnar joint：how easy to miss［J］.Emerg Med，2004，11（2）：113-116.

［4］Bruckner JD，Lichtman DM，Alexander AH.Complex dislocation of the distal radioulnar joint［J］.Clin Orthop，1992，275：90.