自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢缺血性疾病的療效觀察

楊輝，鄧顯，施森，周翔宇，何延政，鐘武

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000)

自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢缺血性疾病的療效觀察

楊輝，鄧顯，施森，周翔宇，何延政，鐘武

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000)

目的觀察下肢缺血性疾病經(jīng)自體外周血干細(xì)胞移植(peripheral blood stem cells，PBSC)聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療后的臨床療效。方法2008年6月至2011年8月我院收治的下肢缺血性疾病患者39例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組20例和對照組19例，試驗(yàn)組接受PBSC聯(lián)合PTA治療，對照組僅接受PBSC治療。比較治療后兩種方法的臨床療效。結(jié)果術(shù)后所有患者疼痛癥狀、冷感、間歇性跛行均有不同程度的改善，踝肱比值(ABI)提高明顯(P＜0.05);第6個(gè)月，試驗(yàn)組ABI(0.51±0.16)高于對照組(0.48±0.15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)BSC聯(lián)合PTA是治療下肢缺血性疾病的有效方法，兩者聯(lián)合運(yùn)用效果優(yōu)于單純PBSC治療。

下肢缺血;外周血干細(xì)胞移植;血管腔內(nèi)成形術(shù)

嚴(yán)重下肢缺血(Critical Limb Ischemia，CLI)在血管外科中是一種血管外科常見的疾病，發(fā)病率為每年(50～100)/10萬，定義為威脅整個(gè)或部分下肢的慢性或急性缺血［1］。下肢動脈缺血疾病既往主要通過外科手術(shù)行人工血管搭橋術(shù)治療。近年來，介入治療已取得滿意療效。對于單純髂動脈病變，血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)聯(lián)合血管內(nèi)支架植入術(shù)已為越來越多的患者所接受。同時(shí)，隨著人們對自體外周血干細(xì)胞移植(peripheral blood stem cells，PBSC)的認(rèn)識加深，PBSC在肢體遠(yuǎn)端血供重建方面取得了較好的療效，因此下肢缺血性疾病的綜合治療受到了越來越多的關(guān)注［2］?，F(xiàn)將我院2008年6月至2011年8月收治的患者臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組39例(52條患肢)均為我院血管外科住院手術(shù)治療的下肢缺血性疾病患者，其中男29例，女10例，年齡37～78歲，平均年齡55.7歲，病程10個(gè)月至20年。其中血栓性脈管炎8例，動脈硬化閉塞癥21例，糖尿病足10例?；颊哂胁煌潭鹊拈g歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端潰瘍、皮膚色澤異常、靜息痛等表現(xiàn)。Fontain分級Ⅱ級6條下肢、Ⅲ級36條下肢、Ⅳ級10條下肢。術(shù)前經(jīng)心臟血管造影(CTA)或核磁共振血管成像或術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影血管造影顯示下肢各段均有不同程度的多發(fā)性狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端動脈無良好流出道。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組20例和對照組19例，兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型及病情分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法試驗(yàn)組接受PBSC聯(lián)合PTA治療，對照組僅接受PBSC治療。

1.2.1 PBSC治療術(shù)前給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)450 g/d，皮下注射，連用5天。第6天用COBE6.1 Spectra Version血細(xì)胞分離機(jī)采集和分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(干細(xì)胞)。細(xì)胞總數(shù)(6～10)×109個(gè)，平均為8×109個(gè)。術(shù)前均評估心、肺、腎功能。如果24 h動態(tài)心電圖顯示有明顯心肌缺血(S-T段抬高)，行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)有明顯病變，行冠狀動脈支架植入。移植方法:采血當(dāng)天手術(shù)，麻醉方式:全麻，患肢一次性按4 cm×4 cm間距做干細(xì)胞混懸液肌肉注射，每點(diǎn)注射1 ml，沿缺血下肢動脈走行采取多點(diǎn)肌肉注射，術(shù)后囑患者患肢運(yùn)動。術(shù)后給予前列地爾等擴(kuò)血管藥物治療。

1.2.2 PTA治療根據(jù)術(shù)前CTA檢查，整體了解患者下肢動脈病變分布，術(shù)中造影明確部位、長度、程度，病變段動脈流入道和流出道情況，從而決定手術(shù)部位與方法。導(dǎo)絲通過狹窄后以球囊擴(kuò)張，若血管直徑大于5 mm，球囊擴(kuò)張后血管回縮大于50%者，置入支架。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝，局部潰瘍給予定期換藥，絕對戒煙。術(shù)后一周，重新評估踝肱比值(ABI)。出院后，口服華法林至國際標(biāo)準(zhǔn)比值維持在2～3，同時(shí)口服拜阿司匹林(100 mg/d)至少半年。

1.3 觀察項(xiàng)目術(shù)后隨訪患者主觀指標(biāo)(包括疼痛、肢體冷感、肢體麻木)，客觀指標(biāo)(包括ABI、間歇性跛行距離、潰瘍面積變化)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果試驗(yàn)組20例患者(32條患肢)，PTA手術(shù)均順利，其中3條患肢因膝下3條動脈過分鈣化閉塞，導(dǎo)絲無法通過，介入治療失敗;1例股動脈穿刺部位形成假性動脈瘤，給予徒手及壓迫止血器壓迫、彈力繃帶加壓包扎后好轉(zhuǎn);其余患者術(shù)后足背或脛后動脈搏動均可捫及。PBSC治療均未見骨髓動員并發(fā)癥，外周血單個(gè)核細(xì)胞移植并發(fā)癥1例，患肢移植部位劇烈疼痛，所有疼痛均于術(shù)后第3天緩解。對照組19例患者(20條患肢)，PBSC手術(shù)均順利，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。術(shù)后第12個(gè)月，失訪3例，其中試驗(yàn)組1例，對照組2例。隨訪病例中除1例死于糖尿病并發(fā)癥，其余患者缺血癥狀無加重。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者疼脈癥狀、冷感、間歇性跛行均有不同程度改善;術(shù)后3～6個(gè)月，24條患肢間歇性跛行消失(正常步速下行走500米以上無癥狀出現(xiàn))，21條患肢較術(shù)前增加100米以上，而又未達(dá)到500米。8例12條患肢的潰瘍面中，5條患肢潰瘍面愈合，明顯縮小或縮小有7條患肢。

2.3 兩組治療前后ABI比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月ABI均較治療前顯著升高(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組ABI與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后患肢ABI比較

3 討論

部分下肢缺血性疾病患者晚期可能出現(xiàn)CLI，治療困難，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是血管外科世界性的研究課題。傳統(tǒng)治療方法是需要外科手術(shù)，進(jìn)行血管重建或者內(nèi)膜剝脫，如手術(shù)指征掌握較好，可取得滿意的近遠(yuǎn)期療效，但有一定的手術(shù)創(chuàng)傷。近10年來，血管腔內(nèi)技術(shù)得到迅猛發(fā)展，球囊擴(kuò)張血管腔內(nèi)成形術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效確切，逐漸成為治療下肢動脈閉塞性疾病的主要的治療手段［1］。1974年Grutzing應(yīng)用雙腔球囊導(dǎo)管行動脈擴(kuò)張成形術(shù)取得成功，因其具有微創(chuàng)性和可重復(fù)操作性，獲得了迅速發(fā)展，開創(chuàng)了動脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療的先河。其基本原理是加壓的氣囊壓迫動脈粥樣斑塊，使斑塊殼受壓破裂而擴(kuò)張管腔，必要時(shí)可行支架植入支撐。同時(shí)，治療性血管再生是近幾年在國際上新興起的一項(xiàng)治療下肢動脈閉塞的新技術(shù)［3］，Tateishi-Yuyama等［4］在國際上首次報(bào)道了應(yīng)用骨髓造血干細(xì)胞移植治療周圍血管病，接受自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療的43例下肢動脈缺血性疾病患者均獲得了滿意的療效，且未發(fā)現(xiàn)任何明顯的移植相關(guān)不良反應(yīng)。隨著對各種成體干細(xì)胞生物學(xué)特性認(rèn)識的不斷深入以及分離、純化這些干細(xì)胞手段的不斷改進(jìn)，使干細(xì)胞治療促血管生成方法在梗死部位重新建立有效的側(cè)支循環(huán)逐漸成為可能，從而為肢體缺血性疾病的治療提供了新策略［5］。

我們的研究旨在探討PTA以及PBSC兩種治療方法聯(lián)合治療的合理性，為最大限度發(fā)揮各自功效提供依據(jù)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ABI術(shù)后在6個(gè)月升高比對照組明顯，提示PTA聯(lián)合PBSC對于改善療效優(yōu)于單純PBSC注射。其原因可能是PTA能在短時(shí)間打通主干血管，迅速恢復(fù)供血;而PBSC移植后形成的是細(xì)小側(cè)支，主干血管血流改善并不明顯。說明PBSC移植改善患者缺血癥狀是個(gè)逐步起效的過程，其機(jī)制是通過側(cè)支循環(huán)的建立。

PTA術(shù)后遠(yuǎn)端組織可迅速恢復(fù)供血，防止組織壞死，但Romiti等［6］的一項(xiàng)薈萃分析顯示，PTA術(shù)后的再狹窄是導(dǎo)致膝下動脈閉塞腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率低的主要原因。針對這一問題，目前在植入支架等方面有許多新的嘗試，其效果尚存在爭議，需要大宗樣本的長期隨訪證實(shí)。PTA術(shù)后的再狹窄是一個(gè)漸進(jìn)的過程，而PBSC移植可以通過側(cè)支循環(huán)的建立逐步改善患者缺血癥狀，因此，我們采取聯(lián)合治療的方法，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸代償建立，經(jīng)過PTA及PBSC移植聯(lián)合治療后保肢率以及缺血癥狀都得到了明顯的改善。目前，國內(nèi)外有較多自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植獲得成功的研究報(bào)道，干細(xì)胞移植的途徑有局部缺血區(qū)肌肉注射、動脈腔內(nèi)注入等［7，8］。但PTA與血管支架置入仍將是血管腔內(nèi)治療最基本的方法，無論下肢動脈閉塞的部位或長度，血管腔內(nèi)手術(shù)總的技術(shù)成功率為90%［9］。

綜上所述，球囊擴(kuò)張、支架植入等腔內(nèi)手術(shù)可以直接疏通狹窄閉塞的主干血管，而PBSC移植術(shù)在細(xì)胞水平上促進(jìn)新生血管形成，使缺血部位的血供得以代償，我們的研究表明二者聯(lián)合治療則發(fā)揮了各自優(yōu)勢互補(bǔ)，有效地改善了CLI患者的預(yù)后。但受條件限制，我們觀察的樣本量較小，客觀指標(biāo)較少等，干細(xì)胞的安全性、標(biāo)準(zhǔn)化問題等需要進(jìn)一步研究，相信隨著研究的深入，PTA聯(lián)合PBSC將為CLI治療開辟新的治療方法。

［1］Faglia E，Dalia Paola L.Peripheral angioplasty as the first.choice revascuIarization procedure in diabetic patients with critical limb Ischemia:prospective study of 993 consercutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，29(6):620-627.

［2］許樟榮.糖尿病合并下肢動脈病變的診治［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):20-21.

［3］Zhang HK，Li M，F(xiàn)eng H.Autologous transplantation of peripheral blood stem cell in treatment of critical limb ischemia［J］.Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2007，36(54):360-363.

［4］Tateishi-Yuyama E，Matsubara H.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled tria1［J］.Lancet，2002，360(9331):427-435.

［5］Kamata T.Local implantation of autologous mononuclear cells from bone marrow and peripheral blood or treatment of ischemic digits in patients with connective tissue diseases［J］.Rheumatology(Oxford)，2009，46(5):882-884.

［6］Marcello R，Maximiano A.Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia［J］.J Vasc Surg，2008，47(5):975-981.

［7］De Vriese AS，Billiet J.Autologous transplantation of bone marrow mononuclear cells for limb ischemia in a caucasian population with atherosclerosis obliterans［J］.J Intern Med，2008，263(4):395-403.

［8］Wester T，J?rgensen JJ.Treatment with autologous bone marrow mononuclear cells in patients with critical lower limb ischaemia［J］.A pilot study Scand J Surg，2008，97(11):56-62.

［9］Rogers JH，Laird JR.Overview of New Technologies for Lower Extremity Revascularization［J］.Circulation，2007，116(18):2072-2085.

Peripheral blood stem cells transplantation combined with percutaneous transluminal angio-plasty for the treatment of lower extremity ischemia

YANG Hui，DENG Xian，SHI Seng，ZHOU Xiangyu，HE Yan-zheng，ZHONG Wu(Department of Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of peripheral blood stem cells(PBSC)transplantation combined with percutaneous transluminal angioplasty(PTA)for the treatment of lower limb extremity ischemia.MethodsTwenty-seven patients with lower limb extremity ischemia were enroll at our hospital during the period from July，2008 to April，2011.These patients randomly divided into two groups.Patients in experimental group were treated with PBSC transplantation combined with PTA while patients in control group were treated with PBSC transplantation only.The clinic outcomes were compared between two groups.ResultsThe disease symptoms of all patients were improved to one degree or another，and ankle brachial index(ABI)was dramatically increased.At the 6thmonth，ABI of experimental group was significantly higher than that of control patients(0.51±0.16 vs.0.48±0.15，P＜0.05).ConclusionsPBSC transplantation combined with PTA for the treatment of lower extremity ischemia might be more effective than PBSC treatment only.

Lower extremity ischemia;Peripheral blood stem cells;Percutaneous transluminal angioplasty

R617;R323.72;R543

A

1672-6170(2012)05-0096-03

2012-02-21;

2012-03-21)