重新認(rèn)識(shí)影像檢查在胰腺癌診治中的地位

王儉

·專家筆談·

重新認(rèn)識(shí)影像檢查在胰腺癌診治中的地位

王儉

王儉，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院影像科副主任醫(yī)師、副教授。中國解剖學(xué)會(huì)斷層解剖分會(huì)委員，中華放射學(xué)會(huì)上海分會(huì)腹部組委員，上海市膽道會(huì)診中心專家組成員，《肝膽胰外科雜志》、《中華消化與影像雜志》編委。發(fā)表相關(guān)論文70篇，其中SCI論文3篇。主編我國第一部執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試叢書《影像學(xué)習(xí)題集》，科普讀物《如何看影像檢查報(bào)告單》

如何整體提高胰腺癌診治水平，是當(dāng)今國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。由于臨床表現(xiàn)缺乏特征性，期望體檢、自查早期發(fā)現(xiàn)不現(xiàn)實(shí)[1]；而有效治療手段有限，胰腺專家相對不足，指望治療取得突破也難[2]；提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診可能是惟一機(jī)會(huì)。以CT、MRI及內(nèi)鏡超聲(EUS)為代表的現(xiàn)代影像對胰腺顯示能力強(qiáng)，理應(yīng)擔(dān)當(dāng)重要作用，但由于認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，實(shí)際情況遠(yuǎn)非如此。本文結(jié)合我國實(shí)際，就如何正確認(rèn)識(shí)影像檢查在胰腺癌診治中的地位，談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

一、胰腺癌診治現(xiàn)狀

1．胰腺癌概念先天不足：由于手術(shù)切除率不高，多數(shù)胰腺癌只能是臨床診斷。胰腺腫瘤病理類型復(fù)雜，不同腫瘤的生物學(xué)行為、對不同治療的療效大相徑庭，如果都按進(jìn)展迅速、早期轉(zhuǎn)移的胰腺腺癌分析，得出的結(jié)論難免偏差。

胰腺腺癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為研究不足，許多影像知識(shí)被“簡單化、概念化”，“胰腺腫塊首先考慮胰腺癌”、“胰腺病變患者伴肝內(nèi)病變就是胰腺癌肝轉(zhuǎn)移”、“胰腺腫塊伴胰腺周圍病變就是廣泛轉(zhuǎn)移”。對多數(shù)非?？漆t(yī)師而言，即使在診治過程中有疑問，限于知識(shí)結(jié)構(gòu)，對影像科的診斷也只能“言聽計(jì)從”。而定期、規(guī)范的影像學(xué)檢查，可揭示病變的形態(tài)、灌注、轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和生長速度等生物學(xué)行為，結(jié)合穿刺活檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，可大幅提高胰腺疾病的診斷能力。

二、胰腺影像方面，現(xiàn)在可以做的工作

1．掃描技術(shù)逐步深化：除非影像、臨床、實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)十分典型，單一上腹部常規(guī)掃描對胰腺癌僅有提示診斷價(jià)值，只能做出“胰腺疾病”的籠統(tǒng)診斷。對臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像表現(xiàn)不典型或有疑問者，都應(yīng)進(jìn)一步做薄層動(dòng)態(tài)掃描、多平面重建(MPR)，必要時(shí)加做CTA、MRCP檢查，力爭全面了解病變的形態(tài)、灌注、血管/膽管/胰管侵犯、局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等形態(tài)學(xué)特征。只要表現(xiàn)有疑問，分析時(shí)都不應(yīng)僅限于胰腺腺癌，還應(yīng)想到其他各種有治療價(jià)值病變的可能。

2．定期隨訪、逐步確診：如果沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，在其他治療同時(shí)，定期影像學(xué)隨訪對了解病變的生物學(xué)行為乃至最終確診十分重要，隨訪的關(guān)鍵是間隔時(shí)間的掌握，從疾病的病理生理演變規(guī)律看，炎性病變的隨訪間隔為2周～1個(gè)月，胰腺腺癌以1～2個(gè)月為間隔，良性、交界性和低度惡性腫瘤的隨訪間隔以3～6個(gè)月為間隔。胰腺毗鄰復(fù)雜，疾病種類眾多，各種疾病影像表現(xiàn)相互重疊，單次檢查結(jié)果難免偏頗，隨著診治的深入，隨訪信息的積累，逐步修正各種診治措施，使最終診斷更接近“正確診斷”。如何做到“逐步確診”，關(guān)鍵是醫(yī)患雙方能理性對待初診的偏差，本著實(shí)事求是的原則，及時(shí)調(diào)整診治方案。

3．注重胰腺腺癌生物學(xué)行為的臨床研究：胰腺腫塊病種眾多，要想認(rèn)識(shí)每種疾病的影像特點(diǎn)難度很大，如果只研究胰腺腺癌一種疾病則現(xiàn)實(shí)可行。由于解剖特點(diǎn)不同，不同位置起源胰腺腺癌，在影像表現(xiàn)、生長速度、轉(zhuǎn)移方式等方面都存在細(xì)微差異，影像學(xué)檢查能在活體上整體、直觀了解這些信息。由于未進(jìn)行手術(shù)、放射粒子等創(chuàng)傷性治療的病例眾多，給這種研究提供可能。只有熟悉經(jīng)典胰腺癌，對那些表現(xiàn)不典型者保持警惕，就能在與患者談話和制訂治療方案時(shí)留有余地，不至于在治療過程中因調(diào)整方案而陷于被動(dòng)。

4．多學(xué)科合作，研究、交流、更新知識(shí)：胰腺周圍淋巴結(jié)影像表現(xiàn)、胰腺周圍各組淋巴結(jié)分別引流哪些組織、器官的淋巴液、胰腺周圍間隙解剖-影像特點(diǎn)、胰腺周圍間隙病變-影像特點(diǎn)、常見胰腺解剖變異影像表現(xiàn)、胰腺周圍血管影像表現(xiàn)、顯示上述結(jié)構(gòu)選用哪種影像技術(shù)等。上述問題對胰腺疾病的診斷和鑒別意義重大，影像科醫(yī)師不僅要研究這些問題，給臨床宣傳、普及這些知識(shí)更重要。

胰腺腺癌的確診需結(jié)合臨床、影像、病理、實(shí)驗(yàn)室多學(xué)科資料，其中，影像檢查應(yīng)用最廣、發(fā)展最快，最易操作。利用現(xiàn)有設(shè)備，充分挖掘其技術(shù)潛力，只有做到“規(guī)范檢查、定期隨訪”，多學(xué)科“仔細(xì)分析”其影像細(xì)節(jié)，才能最終達(dá)到“逐步確診”的目的。

[1] Robert JM. Pancreatic cancer. Harrison′s principles of internal medicine. 16th ed，McGraw Hill: Medical Publishing Division，2005:537-539.

[2] Shin EJ，Canto MI．The clinical assessment of pancreatic cancer．Diseases of the pancreas current surgical therapy，Springer-Verlag Berlin Heidelberg，2008,527-540．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)腹部學(xué)組.腹部CT掃描規(guī)范指南.中華放射學(xué)雜志，2007，41：999-1004.

[4] 王儉.“胰腺腫塊”涵蓋哪些疾?。扛文懸韧饪齐s志，2011，23：353-356.

[5] 王儉.胰腺癌與胰腺良性非腫瘤性病變影像鑒別的幾點(diǎn)思考.肝膽胰外科雜志，2010,22：1-2.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.001

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科

Email：wangjian_su@yahoo.com.cn

2．學(xué)科交流不足：雖然胰腺疾病的人群發(fā)病率很高，但真正研究并有良好造詣的胰腺專家明顯不足，且分布在內(nèi)科、外科、腫瘤、影像、病理等不同領(lǐng)域，不僅不能滿足臨床醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)需求，甚至不能滿足科普的需要，由于多學(xué)科交流平臺(tái)有限，各自為戰(zhàn)，使整體診治水平裹足不前。

3．首診確診匆忙：在我國，多數(shù)胰腺癌診斷是在門診完成的。限于首診負(fù)責(zé)制(不少首診醫(yī)師并不是胰腺病專家)，對表現(xiàn)復(fù)雜、病種眾多、預(yù)后差異極大的各種胰腺疾病，希望門診醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷，太過匆忙(從就診到臨床確診，多不超過2周)。而一旦確診為胰腺癌，患者將迅速轉(zhuǎn)入治療過程，即便在治療過程中對診斷發(fā)生疑問，限于知識(shí)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也極少推翻原有診斷，使誤診、誤治得不到及時(shí)修正。

4．影像檢查不規(guī)范：現(xiàn)在，國內(nèi)16排以上螺旋CT、1.5 T以上高場MRI已普及，原始圖像厚度不超過1 mm，加上近年來不斷涌現(xiàn)的各種后處理軟件，可根據(jù)不同需求，多平面重建圖像(MPR)、直接顯示胰管、膽管(MRCP)和胰腺周圍血管(CTA、MRA)，對胰腺及其周圍結(jié)構(gòu)的顯示能力、診斷能力大幅提高，對手術(shù)方案的制訂、治療后隨訪也有重要價(jià)值，為此，影像學(xué)界也制訂了胰腺掃描常規(guī)[3]。但由于收費(fèi)制度的局限和部分臨床醫(yī)師對上述新技術(shù)缺乏了解，臨床上多數(shù)胰腺病患者僅憑常規(guī)上腹部掃描(層厚7～10 mm)甚至僅靠CT平掃就做出診斷，遠(yuǎn)未發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備的技術(shù)優(yōu)勢。PET-CT對胰腺疾病的認(rèn)識(shí)還不多，經(jīng)驗(yàn)還有待積累。

5．解剖知識(shí)未更新：胰腺位置深、體積小、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，現(xiàn)有的相關(guān)斷面解剖知識(shí)主要來自體部CT應(yīng)用之初和有限的尸體解剖，經(jīng)過近40年的普及教育，“胰頭呈三角形”、“胰頭、胰體、胰尾寬度分別不超過3、2.5、2.0 cm”等觀點(diǎn)已成為正常胰腺的解剖常識(shí)，而對解剖變異知之甚少，誤將正常變異當(dāng)作“胰腺腫塊”手術(shù)者時(shí)有發(fā)生。

6．病理-影像知識(shí)欠缺：胰腺腫塊涉及病種繁多，從病種看，絕大多數(shù)為解剖變異、炎性、良性或低度惡性病變。經(jīng)過數(shù)十年的研究，多數(shù)病變的病理-影像規(guī)律已逐步揭示[4]。尤其近幾年來，隨著高端CT、MRI的廣泛應(yīng)用，自身免疫性胰腺炎(AIP)、實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)分泌黏液性腫瘤(IPMT)、胰腺內(nèi)分泌腫瘤等良性或交界性病變的經(jīng)驗(yàn)積累，僅憑其影像學(xué)特征，多數(shù)患者術(shù)前確診已不是難事[5]。但由于相關(guān)知識(shí)過于生僻，對這些知識(shí)的認(rèn)識(shí)尚限于胰腺專家。

2011-01-19)

(本文編輯：屠振興)