骨髓涂片結(jié)合活檢診斷120例血液病患者的分析

褚金龍，邢桂芝，李 偉，高彩鳳

（唐山市工人醫(yī)院血液科，河北 唐 山063000）

骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是診斷血液系統(tǒng)疾病最常用、最主要的方法，但由于易受到多種因素的干擾，骨髓涂片不能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床診斷。骨髓活檢和骨髓涂片在血液疾病的診斷中各具優(yōu)缺點(diǎn)，而骨髓活檢和骨髓涂片結(jié)合同步分析可彌補(bǔ)骨髓涂片檢查的不足，能真實(shí)地反映骨髓造血細(xì)胞增生程度、骨髓組織結(jié)構(gòu)變化等情況，有效地提高了血液病的準(zhǔn)確診斷率，對血液疾病診斷具有重要的臨床價值。我們回顧性分析2010年2月至2011年2月間在我院住院接受治療的120例血液病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2010年2月至2011年2月間在我院住院接受治療的120例血液病患者，其中男性患者66例、女性患者54例，年齡5－83歲，平均年齡（54.2±9.7）歲。臨床表現(xiàn)有不同程度的出血、貧血、發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，背痛、關(guān)節(jié)疼痛，以及外周血象異常的變化。所有患者最終均獲得臨床確診，診斷依據(jù)均符合張之南、沈悌《血液病的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版中關(guān)于血液疾病的診斷［1］。其中診斷為急性白血?。╝cute leukemia，AL）28例、再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）19例、特發(fā)性血小板減少性紫癜（iopathic thrombocytopenic purpura，ITP）12例、原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，MF）17例、骨髓轉(zhuǎn)移癌（metastatic carcinoma of bone marrow，MCBM）患者8例、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）10例、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）12例，惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）8例，其他診斷的患者6例。

1.2 取材方法及制片

所有患者均采用B65－01骨髓活檢針于髂前或髂后上棘進(jìn)行骨髓抽吸、活檢一步法采取骨髓樣本［2］。骨髓涂片制備：取0.2 ml－0.3 ml骨髓涂與涂片上，經(jīng)瑞氏染色后行常規(guī)檢查；骨髓活檢切片制備：抽吸骨髓組織，經(jīng)Bouin液固定，無需脫鈣，乙醇梯度脫水，甲基丙烯酸羥乙基酯（HEMA）塑料包埋，制成不同厚薄的切片，分別行HGF染色，網(wǎng)狀纖維（Gomori）染色，膠原蛋白三色（Masson）染色及鐵染色。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 骨髓涂片 觀察骨髓有核細(xì)胞增生程度及細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，各階段細(xì)胞比值，有無異常細(xì)胞或轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞等。增生程度分為增生極度減低（Ⅰ）、增生減低（Ⅱ）、增生活躍（Ⅲ）、增生明顯活躍（Ⅳ）、和增生極度活躍（Ⅴ）五級。

1.3.2 骨髓活檢 觀察造血細(xì)胞增生程度、組織結(jié)構(gòu)及基質(zhì)的改變等，骨髓造血細(xì)胞增生程度是指造血細(xì)胞面積占造血細(xì)胞面積和脂肪細(xì)胞面積之和的比例，采用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所血液病醫(yī)院的骨髓增生程度五級分法判定法［2］：增生極度減低（Ⅰ）：造血細(xì)胞面積＜20%；增生減低（Ⅱ）：造血細(xì)胞面積20%－40%；增生活躍（Ⅲ）：造血細(xì)胞面積40%－60%；增生明顯活躍（Ⅳ）：造血細(xì)胞面積60%－80%；增生極度活躍（Ⅴ）：造血細(xì)胞面積＞80%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示。檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和四格表資料χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 骨髓涂片和骨髓活檢診斷符合率的比較

23例患者的骨髓涂片結(jié)果是干抽，有3例骨髓活檢失?。ㄈ〔牟涣蓟蛭慈〕龉撬瑁９撬柰科\斷符合率為75.26%（73／97），骨髓活檢診斷符合率94.02%（110／117），兩者比較差異有顯著性意義（χ2＝15.07，P＝0.0001），兩者聯(lián)合的診斷符合率最高100%（120／120）。結(jié)果見表1。

表1 骨髓涂片和骨髓活檢診斷符合率比較

2.2 骨髓涂片和骨髓活檢增生程度的比較

骨髓涂片檢測出增生程度明顯低于骨髓活檢的增生程度，兩種檢測方法在3級及以上例數(shù)所占比例為：骨髓涂片51.55%（50／97），骨髓活檢71.79%（84／117），兩 者 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2＝9.2888，P＝0.0023），見表2。

表2 骨髓涂片和骨髓活檢增生程度的比較（例）

3 討論

骨髓形態(tài)學(xué)檢查是血液疾病診斷的基礎(chǔ)檢查，對于大多數(shù)患者來說，骨髓形態(tài)學(xué)改變往往是決定疾病進(jìn)一步診斷的方向和治療方法。最基本骨髓形態(tài)學(xué)檢查方法有骨髓涂片和骨髓活檢，兩者均能反映骨髓造血功能，在診斷血液疾病中各有價值。在20世紀(jì)后期，國外對血液疾病的診斷就常規(guī)聯(lián)合采用骨髓涂片和骨髓活檢，國內(nèi)骨髓活檢技術(shù)起步相對較晚，而且兩者結(jié)合對血液疾病的臨床診斷價值還有待于考證。世界衛(wèi)生組織腫瘤分類對造血與淋巴組織腫瘤新分類的說明中將骨髓活檢作為診斷血液疾病的重要檢查內(nèi)容，在血液病的診斷中可結(jié)合應(yīng)用免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)等技術(shù)，現(xiàn)已成為或正在成為常規(guī)的診斷技術(shù)［3］。

骨髓涂片是判斷骨髓有核細(xì)胞增生程度，細(xì)胞分類、比值，和細(xì)胞形態(tài)，為臨床的診斷提供依據(jù)的檢查方法。骨髓涂片具有操作簡單快捷，取材方便，結(jié)果出來的快，可清晰地觀察到細(xì)胞的形態(tài)，易于分類統(tǒng)計(jì)，也可觀察到各種血細(xì)胞的微小結(jié)構(gòu)，而且能做各種免疫學(xué)及進(jìn)行細(xì)胞組織化學(xué)分析，對于白血病的診斷和分型，骨髓增生異常綜合征（MDS）的FAB分型，以及MDS與白血病的區(qū)分具有重要的臨床價值，是骨髓活檢無法替代的。骨髓涂片可以及時的發(fā)現(xiàn)病態(tài)造血情況，判斷化療療效，對于常見血液病的診斷具有重要的意義。但由于抽吸骨髓涂片取材，量較少，組織結(jié)構(gòu)比較致密，而且骨小梁旁區(qū)域及中央?yún)^(qū)域的由于操作的局限性，細(xì)胞不易被抽出，骨髓涂片不能完全反映骨髓造血全貌，有時骨髓涂片也受局限性增生灶的影響而造成判斷失誤；幼稚細(xì)胞（尤其是髓系前體細(xì)胞），較發(fā)育成熟的細(xì)胞與基質(zhì)的黏附力更強(qiáng)，骨髓纖維化，聚集的腫瘤細(xì)胞被網(wǎng)羅致密的纖維組織包裹，造成干抽現(xiàn)象，以及穿刺技術(shù)、病人情況、及細(xì)胞基質(zhì)塞實(shí)程度等因素的影響，有可能導(dǎo)致骨髓稀釋，不能正確顯示纖維細(xì)胞增生情況，也無法展示骨髓立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)內(nèi)造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞的空間定位，難于反映其他惡性腫瘤髓內(nèi)侵犯的程度和病變范圍，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率大大降低。由表1，我們可以得知，骨髓涂片診斷符合率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨髓活檢診斷符合率的。為什么骨髓活檢的診斷符合率高呢？因?yàn)楣撬杌顧z能使血細(xì)胞處于自身局部解剖的自然生理狀況下，受到較小的外界干擾因素的影響，可以彌補(bǔ)骨髓涂片的不足，能夠較為正確的反應(yīng)骨髓造血細(xì)胞的真實(shí)情況，在反映骨髓增生程度方面比骨髓涂片更有優(yōu)勢，因?yàn)楣撬柰科锌赡軙芟♂?，而切片未受到骨髓小粒因素的影響，因此骨髓活檢較為精確地判斷骨髓造血細(xì)胞的增生程度［4］，提高疾病的診斷率，臨床上在骨髓涂片提示患者有可能是再生障礙性貧血時，必須做骨髓活檢。從上文中也可看出骨髓涂片檢測出增生程度明顯低于骨髓活檢的增生程度，兩者聯(lián)合檢查不僅能夠提高診斷符合率，而且可以較有效的判定患者的真實(shí)骨髓增生程度，有利于疾病的診斷和治療方法的選擇［5］。骨髓活檢還可以觀察到骨髓內(nèi)骨小梁，了解脂肪和結(jié)締組織間的解剖關(guān)系，縱觀骨髓組織病理學(xué)全貌，對患者的骨髓情況有個宏觀的了解。在骨髓涂片出現(xiàn)“干抽”的現(xiàn)象是，可以分析明確骨髓干抽原因，進(jìn)一步判斷骨髓增生的真實(shí)情況，對急性白血病的預(yù)后方面具有重要的臨床價值，為白血病的診斷提供依據(jù)，指導(dǎo)白血病的治療［6］。

骨髓涂片和骨髓活檢各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，骨髓涂片在觀察細(xì)胞形態(tài)上具有一定的優(yōu)勢，主要提供各系細(xì)胞“形態(tài)上的病態(tài)表現(xiàn)”但受外界影響的因素較多，這就需要結(jié)合骨髓活檢來明確診斷，骨髓活檢主要提供各系細(xì)胞“結(jié)構(gòu)上的病態(tài)表現(xiàn)”［7］，準(zhǔn)確觀察到造血細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與定位。骨髓涂片往往會造成漏診，而骨髓活檢在形態(tài)不典型時，也會造成誤診，因此也是需要骨髓涂片和骨髓活檢相結(jié)合，才能提高疾病的診斷率，提高疑難病例診斷的準(zhǔn)確性。

［1］張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：1－262.

［2］浦 權(quán)，楊梅如.血液病骨髓診斷病理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：3－15.

［3］Jaffe ES，Harris NL.世界衛(wèi)生組織腫瘤分類.造血與淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)［M］.周小鴿，陳輝樹，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：7－113.

［4］譚永興，王建屏.常見血液病骨髓活檢與涂片診斷分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：83.

［5］林金盈，任詠薇，李永敢，等.同步骨髓活檢與涂片檢查在血液病診斷與治療中的作用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（9）：1324.

［6］李艷平，周 凡，郭步云，等.同步骨髓涂片與骨髓活檢在2761例血液疾病診斷中的對比分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（7）：536.

［7］張勝敏，程洪波，劉 勇，等.骨髓活檢塑料包埋在 M DS診斷中的價值［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19（2）：81.