單劑CD25單克隆抗體聯(lián)合小劑量抗胸腺淋巴細胞球蛋白在腎移植中的應用

陳正 張善斌 廖德懷 方佳麗 李光輝 杜楊春 徐璐 潘光輝

隨著腎移植技術的發(fā)展以及新型免疫抑制劑的開發(fā)和應用，腎移植術得到廣泛開展，但是急性排斥反應和感染仍然是影響著移植效果的重要因素，選擇一種安全有效的免疫誘導方案降低急性排斥反應和感染的發(fā)生率具有重要意義?，F(xiàn)對本中心應用單劑CD25單克隆抗體(舒萊/賽呢哌)聯(lián)合小劑量抗胸腺淋巴細胞球蛋白（antihuman T-lymphocyte globuin，ATG）的免疫誘導方案的臨床資料進行總結，旨在評估該方案的臨床效果和安全性。

對象與方法

一、臨床資料

回顧分析我院2000年1月至2006年12月間741例腎移植患者，年齡11～76歲，分為2組。

對照組293例，術前未用CD25單克隆抗體（舒萊/賽呢哌）+ATG免疫誘導，術后常規(guī)應用環(huán)孢素A(cyclosporin A，CsA)或他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofeftl，MMF)+ 潑尼松（Pred）“三聯(lián)”免疫抑制方案。

誘導組448例，圍手術期應用單劑CD25單克隆抗體(舒萊/賽呢哌)聯(lián)合ATG免疫誘導，其中141例屬高危人群。本研究中高危人群的界定標準：（1）群體反應性抗體（penel reactive?antibody，PRA）> 30﹪(34 例 )；（2）年 齡 > 60歲或嚴重糖尿病(98例)；（3）有嚴重心血管疾病，如冠脈搭橋和冠脈擴張術后或心房纖顫等（43例）。

2組病例性別、供腎冷熱缺血時間并無統(tǒng)計學差異，受供者ABO血型及Rh血型相配。

二、免疫抑制方案

誘導組，CD25單克隆抗體(舒萊/賽呢哌)為單劑，術前2 h靜脈滴注；ATG共500 mg，手術當天及術后2 d，100 mg/d，靜脈滴注，術后第 3～6天，50 mg/d，靜脈滴注；術后“三聯(lián)”免疫抑制方案為MMF 1000～1500 mg/d，CsA 初始 劑量 3～5 mg·kg-1·d-1，F(xiàn)K506初始劑量 0.04～0.1 mg·kg-1·d-1；甲基潑尼松（MP）總劑量為1250～1500 mg，在手術當天至手術后3 d內應用(冠心病患者術中及術后1～3 d各250 mg），第4天起Pred 30 mg，在一個月內減至15 mg/d維持用藥。

對照組，術后“三聯(lián)”免疫抑制方案為MMF 1000～1500 mg/d；FK506初 始 劑 量 0.1 ～0.15 mg·kg-1·d-1或 CsA 4～6 mg·kg-1·d-1；MP總劑量為1500～2000 mg，在手術當天至手術后3 d內應用，第4天起Pred 30 mg，在一個月內減至15 mg/d維持用藥。

術后據(jù)血藥濃度、血清肌酐、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷 草 轉 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST)及尿蛋白等實驗室指標，結合尿量、有無腹瀉及有無肢體麻木或震顫等臨床癥狀，及時準確調整CsA/FK506的劑量。

三、觀察指標

(1)急性排斥反應：根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查指標，多普勒超聲檢查和移植腎穿刺活檢結果來判斷是否發(fā)生急性排斥反應(acute rejection，AR)，觀察術后12個月內的發(fā)生情況，病理分級采用Banff 97標準；(2)術后感染：主要觀察術后12個月內感染并發(fā)癥，分為細菌、真菌、病毒[尤其是巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)]及混合感染，以CMV-Ag陽性確診為CMV感染；(3)1年人（腎）存活率：回顧術后1年人（腎）存活率，分析用藥方案與人（腎）存活的關系；(4)圍手術期指標監(jiān)測：分別于2組中隨機抽取35例患者，記錄手術當天(術前)，手術后第3，7，10天肌酐、白細胞及淋巴細胞變化，分析藥物與臨床效果的內在關系。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。誘導組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較用卡方檢驗，兩組肌酐及白細胞比較采用t檢驗,以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、誘導組與對照組臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率的比較（表1）

表1 誘導組與對照組臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率的比較（﹪）

二、血清肌酐及白細胞監(jiān)測結果（表2）

表2 術后不同時間血清肌酐及白細胞監(jiān)測結果(n = 35)

討 論

作為器官移植后的主要矛盾之一，抗排斥治療強度越大，術后感染的可能性亦越高。Vikas等[1]在2004年報道術后6個月因AR住院的病人高達12﹪，排斥反應仍然是影響移植效果的主要原因，隨著抗排斥治療方案的日益完善，排斥反應發(fā)生率變得更低，感染上升為住院的首要原因。探討更為有效的免疫誘導方案來解決這一矛盾，正是此研究的目的。

腎移植圍手術期有效的免疫誘導能明顯降低排斥反應發(fā)生率[2-3]。CD25單克隆抗體屬抑制性抗體，術前使用單劑，半衰期長，維持CD25+?細胞處于低水平狀態(tài)，有效覆蓋AR發(fā)生的危險期[4]。ATG是多克隆抗體，為清除性抗體，具直接對抗多種T細胞表面活性分子(CD2、CD3、CD4、CD8和HLA-DR)的特殊抗體，抑制T淋巴細胞增殖，從而有效的阻斷排斥反應。對淋巴細胞進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在術后第3及第7天，誘導組對淋巴細胞抑制比對照組明顯，可見有效的免疫誘導能夠迅速降低受者體內淋巴細胞水平、降低腎移植術后初期AR的發(fā)生率，同時可獲得良好的免疫耐受[5]。有效的免疫誘導可減少腎毒性藥物如鈣調神經(jīng)蛋白抑制劑(如?CsA、FK506?等)的用量[6]或延遲此類藥物的使用[7]，降低其對移植腎的毒性作用，而并不增加排斥反應的發(fā)生率；可減少糖皮質激素的用量，甚至可以撤除激素的使用[7-9]卻并不增加排斥反應的發(fā)生率。但長期大劑量使用ATG，可增加感染機會及腫瘤發(fā)生率，同時容易產生抗ATG抗體，不利于AR的逆轉[10]，應用短療程小劑量ATG效果良好，療效與長療程相當，且副作用明顯減少[11]。國內有學者使用ATG方案[12]為術前靜脈滴注200 mg，術后每天靜滴ATG 100 mg，連續(xù)使用10～12 d，亦有使用更大劑量或更長療程者[13-14]。本研究采用小劑量ATG聯(lián)合單劑CD25單克隆抗體進行免疫誘導，受試者對ATG耐受良好，少數(shù)患者出現(xiàn)一過性血小板減少及血紅蛋白下降，停藥后很快得到恢復，獲得較好的臨床效果。術后10 d內2組血清肌酐均可降至正常水平，誘導組同對照組對比無統(tǒng)計學意義。對于普通人群的AR發(fā)生率及人（腎）存活率，誘導組均明顯好于對照組。AR逆轉率兩組間無統(tǒng)計學差異，這與誘導組AR發(fā)生率低、樣本量過小有關。

安全有效的免疫誘導方案在減少排斥反應發(fā)生率的同時，并不增加感染的機會[15]，相反，本研究的結果表明其能夠降低感染的發(fā)生率。由于ATG用量小，療程短，避免了長期大劑量使用ATG增加感染發(fā)生率的缺點[10]。術前成功誘導，術后減少常規(guī)免疫抑制劑的用量，降低了其長期對機體免疫系統(tǒng)的全面抑制程度，感染率及患者死亡率明顯下降。術后對白細胞計數(shù)進行監(jiān)測，誘導組和對照組間白細胞絕對計數(shù)對比并無統(tǒng)計學差異，由此可見，同對照組相比，免疫誘導不會影響外周白細胞的絕對數(shù)量[16]，不會增加感染的機會。同等條件（普通人群）下，誘導組和對照組的感染發(fā)生率分別為7.2﹪和15.4﹪，誘導組無CMV感染發(fā)生，降低了由此增加的死亡率，減少了CMV等誘發(fā)排斥的幾率[17]。

對于高危人群而言，該免疫誘導方案更具臨床應用價值。該方案能夠明顯減少糖皮質激素的用量，減少其帶來的相關副作用：(1)降低心血管事件的發(fā)生率，誘導組冠脈搭橋和冠脈擴張術后43例中死亡2例，對照組并無高?；颊?，術后1年內有3例因心臟衰竭死亡；(2)減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，對照組中有1例患者在術后出現(xiàn)頑固性消化道出血導致死亡，誘導組應用小劑量糖皮質激素，并無類似并發(fā)癥發(fā)生。在PRA過高的病人，該免疫誘導方案覆蓋整個AR發(fā)生的高峰時段，降低術后排斥反應的發(fā)生率。對于糖尿病或老年患者，應用免疫誘導后可減少術后各類常規(guī)免疫抑制劑用量，減少了由此帶來的腎毒性及其他各種副作用，有利于糖尿病的控制[18]。統(tǒng)計表明，AR發(fā)生率、人（腎）存活率及感染發(fā)生率，高危人群經(jīng)免疫誘導后同對照組相比沒有統(tǒng)計學差異，由此可說明有效的免疫誘導，能夠減少高危人群的排斥反應、感染發(fā)生的風險，提高高危人群人（腎）存活率。

單劑CD25單克隆抗體聯(lián)合短療程小劑量ATG早期誘導免疫耐受可以明顯減少AR的發(fā)生，降低感染風險，提高近期人（腎）存活率，可以作為腎移植圍手術期免疫誘導的適宜選擇，Kaden等[19-20]曾報道用ATG聯(lián)合CsA能夠提高腎移植術后3年移植物存活率，此方案是否有相同效果，尚需進一步觀察。該免疫誘導方案迅速抑制淋巴細胞，誘導免疫耐受，其在誘導免疫耐受方面前景樂觀，至于其究竟如何影響CD4+CD25+Treg 細胞介導的免疫耐受[5，21-22]，尚需進一步積累更多的資料。

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