前置胎盤55例臨床分析

顏云華 張玉仙

前置胎盤55例臨床分析

顏云華 張玉仙

目的探討前置胎盤的危險因素及妊娠結局。方法回顧性分析2008年1月至2011年12月本院收治的55例前置胎盤患者的臨床資料。結果55例患者產前出血46例(83.64%)，均以剖宮產終止妊娠，產后出血20例(36.36%)，5例失血性休克，子宮切除2例，發(fā)生DIC 1例，新生兒窒息4例，無一例產婦及新生兒死亡。結論前置胎盤的發(fā)病與人工流產、高齡、多產等有密切關系，剖宮產是處理前置胎盤的主要方法，積極處理產后出血，降低孕產婦死亡率及患病率。

前置胎盤;危險因素;剖宮產;產后出血

前置胎盤即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋子宮頸內口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常見的原因，也是引起圍產兒死亡及孕產婦死亡的主要原因之一。處理不當將直接危及母嬰生命安全。本文對2008年1月至2011年12月，本院收治的前置胎盤55例臨床資料進行回顧性分析，旨在探討前置胎盤的高危因素，有效的診治方案，從而降低圍產兒的死亡率，改善母兒預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月，本院共收治了前置胎盤病例55例，發(fā)病年齡最小2 0～4 1歲，其中2 0～2 5歲年齡段14例;2 6～30歲年齡段19例;30～4 0歲年齡段21例。40歲以上1例。初產婦29例，經產婦24例。孕次1-6次，平均3.23次，產次1～3次，平均1.57次。疤痕子宮5例。孕周28+4周～41+1周，其中孕28周～33+6周6例，孕34～36+6周15例，大于37孕周34例。產前出血者46例。

1.2 診斷標準及分類 按照樂杰主編的婦產科學第7版前置胎盤的診斷和分類，其中47例為術前通過B超檢查了解胎盤與宮頸口的關系，確定前置胎盤的類型，有8例術前B超未提示前置胎盤，術中明確為邊緣性前置胎盤。本資料中央型前置胎盤11例，部分性前置胎盤23例，邊緣性前置胎盤21例，

1.3 孕期處理 根據孕周和陰道出血情況決定期待治療或終止妊娠。

對于孕周小于34周的孕婦，陰道流血不多，盡量期待治療，延長孕周至36周，如治療過程中出現大出血，則立即剖宮產終止妊娠。本文1例最長期待32 d。對于孕周大于36周的孕婦，則不再期待治療，作好術前準備行剖宮產終止妊娠。保胎的措施主要有:利托君或硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。保胎過程中定期檢查血常規(guī)，如血色素小于80 g/L，少量多次輸血糾正貧血，并作會陰護理預防感染，保持大便通暢等處理。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗，P小于0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩情況及新生兒預后 本資料55例全為剖宮產終止妊娠。早產兒11例。新生兒有4例窒息，1例為重度窒息，體重1400 g，孕周為28+4周，轉上級醫(yī)院保養(yǎng)后痊愈出院。其余3例均為輕度窒息，孕周均大于37周。所有孕產婦及新生兒均痊愈出院。

2.2 產后出血 55例剖宮產術中發(fā)生大出血的有20例，出血量500～1000 ml的有13例，1000～2000 ml的3例，大于2000 ml的有4例。最多1例出血達13600 ml，5例發(fā)生失血性休克。產后出血率為36.36%。

2.3 止血方法 55例剖宮產均于麻醉成功后予卡孕栓2枚舌下含服、胎兒娩出后催產素20u宮體注射及催產素20u靜脈滴注。產后出血的病例中，3例采用宮腔填塞紗條及子宮動脈結扎術，8例采用B-Lynch縫合，19例采用8字縫合胎盤附著處出血點。1例術后宮腔水囊壓迫止血。1例介入治療。2例行子宮全切術。

2.4 術中出血與胎盤位置的關系 55例剖宮產中，中央型前置胎盤術中平均失血量1563.65 ml，部分型前置胎盤為654.20 ml，邊緣型前置胎盤為568.21 ml，部分型前置胎盤與邊緣型前置胎盤比較，差異無顯著性(P＞0.05)，但中央型前置胎盤與部分型前置胎盤、邊緣型前置胎盤相比較，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

前置胎盤是妊娠期常見并發(fā)癥。前置胎盤發(fā)病率國外報道0.5%，國內報道為0.24% ～1.57%［1］。本資料的發(fā)生率為0.56%，與國內的文獻報道相符。前置胎盤的病因尚不清楚。子宮蛻膜血管發(fā)生缺陷是前置胎盤的主要原因之一，多產、人工流產、引產、子宮疤痕、高齡等因素，使前置胎盤的發(fā)生率升高［2］。本資料表明:高齡、經產婦、多次刮宮等與前置胎盤的發(fā)生關系密切，且產后大出血的發(fā)生率增高。本資料中有人工流產、刮宮達61.82%，由于子宮內膜病變與損傷致前置胎盤的占第一位。所以，要推廣育齡婦女避孕，避免刮宮對子宮內膜的傷害，降低剖宮產率，人工流產后要半年以上方可再次妊娠，使子宮內膜能完成自然修復，保證蛻膜發(fā)育健康，使孕卵正常種植，從而減少前置胎盤的發(fā)生。從生理學方面來說，隨著婦女年齡的增加，越來越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動脈壁的對照肌肉成分。這些血管壁損害可以限制動脈管腔的擴張，繼而影響胎盤的血運。這些情況被推測有可能在高齡孕婦前置胎盤的發(fā)生過程起重要作用［3］。同時應加強孕婦管理，進行正確的孕期指導。

臨床上前置胎盤的處理原則是在保證孕產婦及胎兒安全的前提下期待治療，如發(fā)生大出血則立即結束分娩。目前在臨床上多采用剖宮產終止妊娠。剖宮產術可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，是處理前置胎盤的重要手段。而前置胎盤的剖宮產手術切口選擇是基于術前對胎盤位置的準確定位上，切口選擇是盡量靠近胎盤邊緣原則［4］。手術醫(yī)生在術前應在超聲波下觀察胎盤的位置，制定手術方案及應急措施，如為后壁前置胎盤，手術無特殊，如為前壁下段的胎盤要根據胎盤的位置來定手術切口。如種植在左側則從右側進入為佳，反之，則從左側進入。切忌胎盤打洞進入。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌纖維菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放的血竇鎖緊閉合［5］。所以，前置胎盤剖宮產術中的出血率明顯提高。在前置胎盤剖宮產術中，如發(fā)現切開子宮后切口下就是胎盤，宜迅速推開胎盤，盡量保持胎盤的完整性，切忌切開胎盤取胎兒，導致出血洶涌手術難以控制。

本資料產婦均采用剖宮產終止妊娠，僅有4例發(fā)生新生兒窒息，經治療預后均好。對于術中發(fā)生大出血的處理，我們的體會是:根據術中情況，催產素、卡孕栓等的應用，按摩子宮，采用宮腔填塞紗條，子宮動脈結扎，B-Lynch縫合，8字縫合子宮肌層。本資料中2例行子宮切除術，其中1例完全性前置胎盤因努力想保留子宮，出血達13600 ml，發(fā)生失血性休克、心跳驟停，并發(fā)DIC。術后4年隨訪有希恩綜合征。所以，一旦術中發(fā)生難治性大出血，危及產婦生命，要當機立斷行子宮切除術，挽救患者的生命。

［1］ 樂杰.婦產科學．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 116-119．

［2］ 朱鳳娣.前置胎盤發(fā)病相關因素及期待治療效果評價.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(7):529-531．

［3］ 李荷蓮，何津.前置胎盤與胎盤早剝的病因學研究．中國實用婦科與產科雜志，2001，17(2):81-83．

［4］ 賀晶，宋錚.前置胎盤附著位置與剖宮產子宮切口選擇．中國實用婦科與產科雜志，2011，27(6):411-413．

［5］ 張力，劉興會.前置胎盤的診斷與處理．中國全科醫(yī)學，2007，10(10):817-818．

212300丹陽市人民醫(yī)院

2.5 剖宮產術中的子宮切除術 55例中有2例行子宮全切術。兩者均為中央型前置胎盤、胎盤粘連，術中出血多，經縮宮素、卡孕栓等的應用，按摩子宮，采用宮腔填塞紗條，子宮動脈結扎，胎盤剝離面出血點縫扎止血、輸血等出血仍不能控制，行子宮切除術。其中1例完全性前置胎盤出血達13600 ml，發(fā)生失血性休克，在二次進腹時發(fā)生心跳驟停，并發(fā)DIC，經輸新鮮血、輸凝血因子、冷沉淀、凝血酶原復合物、血漿等治療后出血控制，術后隨訪有希恩綜合征。無一例產婦死亡。

2.6 產后出血與年齡、孕產次的關系 本資料共有初產婦29例，經產婦24例。術中發(fā)生產后大出血的25例，經產婦23例，初產婦2例。經產婦比初產婦術中出血明顯多，有人工流產史尤其流產大于2次的產婦術中產后出血明顯比無流產史產婦出血多，年齡大于35歲的產婦出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 術中出血與年齡、孕產次的關系

出血量(ml)平均年齡(歲)初產婦(例)經產婦(例)人工流產史無1次 2次以上200～500 28.41 28 7 12 4 3 500～1000 31.32 3 10 1 1 4 1000～2000 36.67 0 3 0 0 3＞2000 36.00 1 3 3 0 1