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    肺保護性通氣策略加肺復(fù)張術(shù)在肺外源性ARDS患者的應(yīng)用觀察

    2012-10-26 03:49:42李雅昆
    中國實用醫(yī)藥 2012年20期
    關(guān)鍵詞:外源性潮氣量保護性

    李雅昆

    肺保護性通氣策略加肺復(fù)張術(shù)在肺外源性ARDS患者的應(yīng)用觀察

    李雅昆

    目的觀察比較肺保護性通氣策略加肺復(fù)張持續(xù)時間的選擇對肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDSexp)的肺換氣功能、血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)的影響。方法選擇肺外源性ARDS的患者26例在肺保護性通氣策略基礎(chǔ)上分別給予遞增高PEEP的肺復(fù)張術(shù),評價ARDSexp患者復(fù)張前、復(fù)張后30 min及1 h氧合指數(shù)(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應(yīng)性(Crs)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)的變化。結(jié)果與肺復(fù)張前比較,肺復(fù)張術(shù)后血流動力學(xué)波動不明顯;患者氧合指數(shù)(OI)、氧飽和度(SpO2)、氣道平臺壓(Pplat)、肺順應(yīng)性(Crs)均有不同程度升高。結(jié)論肺保護性通氣策略基礎(chǔ)上予一定時間遞增高PEEP的肺復(fù)張術(shù)對ARDSesp有效。

    急性呼吸窘迫綜合征;肺保護性通氣策略;呼氣末正壓;肺復(fù)張術(shù);肺外源性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為多種病因?qū)е碌姆切脑葱苑嗡[,是一組有類似的肺部癥狀體征,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的,頑固性低氧血癥的疾患。1994年歐美共識會根據(jù)病因?qū)⑵浞譃閮纱箢?①肺外源性(ARDSesp)指各種原因如創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等作用于肺,肺為一靶器官。②肺內(nèi)源性(ARDSp)為某種病因如重癥感染直接作用于肺導(dǎo)致,如重癥肺炎、誤吸等[1]。機械通氣是治療ARDS的重要方法之一,但因ARDS的病理生理特點極易導(dǎo)致氣壓傷,加重肺損傷。近年來應(yīng)用肺保護性通氣策略(6~8 ml/kg)基礎(chǔ)上聯(lián)合肺復(fù)張術(shù)治療ARDS取得一定成就。本研究通過肺保護性通氣策略加肺復(fù)張術(shù)對肺外源性ARDS患者呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及氧合影響的比較,探討肺復(fù)張術(shù)的應(yīng)用對ARDSexp的效應(yīng),

    為臨床應(yīng)用RM使用提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2010年6月至2011年12月洛陽市第三人民醫(yī)院RICU及ICU收治的ARDSexp患者26例,均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男18例,女8例;按病因分為重癥胰腺炎8例,車禍外傷術(shù)后10例,藥物中毒6例,失血性休克2例;年齡18~66歲,平均年齡(45.8±14.6)歲,本組患者APACHEⅡ評分均值(22.5 ±13.6)分。

    1.2 操作方法

    1.2.1 常規(guī)治療所有患者均針對原發(fā)病處理,分別予以及時的手術(shù)、清創(chuàng)引流、氣管插管、中心靜脈置管、合理應(yīng)用抗生素,及早給予腸內(nèi)外營養(yǎng),加強支持治療。針對ARDS的治療如下:均經(jīng)口氣管插管,在適量肌松和麻醉鎮(zhèn)靜下行機械通氣,采用肺保護性通氣策略(6~8 ml/kg),各例均選擇最佳的PEEP水平,即使氧濃度(FiO2)<0.60,而動脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg時的最小PEEP,PEEP從3 cmH2O起每次增加2~3 cmH2O,一般8~15 cmH2O即可達(dá)到最佳PEEP水平。

    1.2.2 肺復(fù)張方法在基礎(chǔ)機械通氣上予PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張,漸次遞增PEEP 2~5 cmH2O,直至PEEP 25~30 cmH2O,同時調(diào)整潮氣量(TV)使氣道平臺壓(Pplat)≤35~40 cmH2O,每次持續(xù)時間40~50 s,然后逐次遞減PEEP 2~5 cmH2O,直至最佳PEEP維持,RM后TV迅速調(diào)回原參數(shù),間隔10~15 min重復(fù)一次,2~3次/d。

    1.3 監(jiān)測指標(biāo)RM實施中全程動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測①經(jīng)皮SpO2、TV、Pplat、Crs(Crs=TV/(Pplat-PEEP)、PaO2、OI (PaO2/FiO2)、MAP、CVP。②氣壓傷的發(fā)生情況,包括新近出現(xiàn)的氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺大泡(最大直徑>2 cm)等。③RM的不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)可能由RM引起的不良反應(yīng),則終止RM??赡苡蒖M引起的不良反應(yīng)有:HR增至140次/min以上或較RM前增加20次/min;收縮壓(SBP)降至90 mm Hg以下或較RM前下降30 mm Hg;出現(xiàn)氣壓傷,如前后位X線胸片有氣胸、縱隔氣腫、直徑>2 cm的肺大泡,或者出現(xiàn)皮下氣腫,不能用其他原因解釋。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包,所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,配對資料采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    患者實施RM前、RM后30 min、1 h、24 h血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、氧合指標(biāo)進(jìn)行比較,見表1。

    3 討論

    ARDS的主要病理生理特點之一是不均一的重力性肺泡萎陷導(dǎo)致肺容積明顯減少,常規(guī)或大潮氣量可導(dǎo)致肺損傷的加重。目前多采用小潮氣量的肺保護性通氣策略(6~8 ml/ kg),雖可一定程度減少呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生,但因其病理生理特點,小潮氣量使正常肺泡過度膨脹,萎陷肺泡難以復(fù)張,通氣過程可導(dǎo)致剪切傷[3]。為保證患者的氧合,必須將萎陷的肺泡再度開放并維持其開放的狀態(tài),于是提出肺復(fù)張策略(RM)[4]。RM是指在限定時間內(nèi)通過維持高于常規(guī)的壓力或容量,使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)肺復(fù)張的方法,是肺保護性通氣策略的必要補充。它使病變程度不均一的肺泡之間達(dá)到平衡:一方面打開難于打開的肺泡,使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張;另一方面可以減少終末氣道和肺泡在每一呼吸周期中的反復(fù)開閉所致的剪切傷和肺泡表面活性物質(zhì)的損失,并減少繼發(fā)性的炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,改善氧合和呼吸力學(xué)狀況,降低病死率[5]。本研究結(jié)果顯示RM后30 min及24 h血流動力學(xué)較RM前無顯著差異;Pplat增高明顯,有顯著差異;Crs及氧合指標(biāo)明顯改善,有顯著差異。此結(jié)果說明,RM對ARDSexp能較快有效持續(xù)改善低氧血癥,因Pplat增高明顯,故開放壓力與持續(xù)時間尚待進(jìn)一步探討,此結(jié)果與楊全會等[6]報道相似。ARDS根據(jù)病因、病程及嚴(yán)重程度等對于RM的反應(yīng)不同[7]。ARDSexp較ARDSp對肺復(fù)張反應(yīng)好,預(yù)后好。本研究26例ARDSexp患者與RM前比較氧合、肺順應(yīng)性改善明顯,且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,基本無氣壓傷發(fā)生。原因可能如下:由于兩者存在著病理學(xué)和呼吸力學(xué)機制的差異,因此在臨床上以肺泡萎陷為主要改變的ARDSexp的肺復(fù)張效果要比以肺實變?yōu)橹饕淖兊腁RDSp好[8]。Gattinoni等[9]發(fā)現(xiàn),PEEP對ARDSp和ARDSexp患者肺彈性阻力的作用差異也非常大,將PEEP水平遞增至15 cmH2O時發(fā)現(xiàn),ARDSp患者肺彈性阻力升高,而ARDSexp患者的肺彈性阻力和胸壁彈性阻力卻減小,PEEP致肺復(fù)張。盡管PEEP會導(dǎo)致ARDSp和ARDSexp患者呼氣末容積增加,但是對ARDSexp患者來講有助于肺泡的復(fù)張、促進(jìn)氧合的改善,而對ARDSp患者來講其促進(jìn)肺泡復(fù)張和氧合改善的作用就不明顯了。

    本研究患者均可耐受RM實施,無明顯氣壓傷發(fā)生,且血流動力學(xué)較穩(wěn)定,RM后氧合及順應(yīng)性明顯改善,提示其在ARDSexp臨床應(yīng)用較安全有效,值得臨床推廣使用。

    [1]Bernard GR,Artigas KL,BrighamJ,et al.The American European Consensus Conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respire Crit Med,1994,149:81-82.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會重癥分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診和治指南(2006).中國實用外科雜志,2007,27(1):1-6.

    [3]隆云.急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重低氧血癥時的選擇-肺復(fù)張治療.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2010,25(16):19-20.

    [4]Lachmann B.Open up the lung and keep the lung open.Intensive Care Med.1992,18:319-321.

    [5]徐磊,王書鵬,張納新,等.不同呼氣末正壓水平對綿羊急性呼吸窘迫綜合征模型肺復(fù)張效果及血流動力學(xué)的影響.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17:679-682.

    [6]楊全會,劉大為,等.小潮氣量結(jié)合肺復(fù)張術(shù)對食管癌開胸術(shù)后早期急性呼吸窘迫綜合征患者的療效.中華外科雜志,2010,48(19):1484-1487.

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    [8]Agarwal R,Aggarwal AN,et al.Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India.Chest,2006,130(3):724-729.

    [9]Gattinoni L,Pelosi P,Suter PM,et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extra pulmonary disease:different syndromes?Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3211.

    471002洛陽市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

    表1 患者RM前、后30 min、1 h、24 h血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)、氧合指標(biāo)比較()

    注:與RM前比較,*P<0.01,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;RM后24 h與30 min比較,#P<0.05,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;RM前后MAP、CVP比較P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義

    7.986.2±4.2125.9±36.6 RM后30 min87.8±9.710.3±3.4107.5±9.530.9±4.3*#40.6±9.8*93.4±3.8*240.6±68.2*#RM后24 h91.0±9.811.4±2.394.8±9.7*26.7±4.8#40.3±9.7*90.6±4.1*198.5±76.4*#血流動力學(xué)指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)氧合指標(biāo)MAP mm Hg時間CVP cmH2O HR bpm Pplat (cmH2O) Crs (cmH2O)SPO2(%)OI RM前90.2±10.29.4±4.7111.7±10.723.6±5.631.5±

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