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      上消化道大出血并發(fā)腦梗死18例臨床分析

      2012-10-26 05:53:48馮東澤
      中國實(shí)用醫(yī)藥 2012年20期
      關(guān)鍵詞:病因消化道肝硬化

      馮東澤

      上消化道大出血并發(fā)腦梗死18例臨床分析

      馮東澤

      目的探討老年人上消化道大出血與急性腦梗死的關(guān)系。方法分析467例上消化道大出血患者的病因、臨床表現(xiàn)、出血量,其中18例發(fā)生腦梗死,比較發(fā)生腦梗死患者與上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、出血量、出血后貧血程度、出血時(shí)間、患者年齡的關(guān)系。結(jié)果老年人上消化道出血與急性腦梗死均為臨床重癥,消化道出血合并急性腦梗死時(shí),病死率明顯升高,對(duì)伴有高血壓、冠心病、肝硬化等的老年患者,應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)。結(jié)論上消化道大出血與急性腦梗死的發(fā)生有一定的關(guān)系,對(duì)上消化道大出血的患者應(yīng)注意避免其發(fā)生急性腦梗死。

      消化道出血;腦梗死;肝硬化

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 我院消化科收集老年人上消化道出血467例,18例并發(fā)急性腦梗死,其中男9例,女9例,年齡52~85歲,平均年齡(78.8±10.9)歲。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合上消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①有上消化道出血的癥狀和體征,嘔吐物隱血陽性,紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降等,并經(jīng)胃鏡檢查明確出血部位和病因。②上消化道出血治療過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙、感覺障礙、肢體癱瘓、失語、頭痛等明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),并在24~48 h后經(jīng)頭CT或MRI檢查及臨床表現(xiàn)、體征明確診斷為腦梗死。

      2 結(jié)果

      2.1 臨床表現(xiàn) 偏癱6例,胸悶4例,失語2例,頭昏6例,嘔血和黑便8例;18例持續(xù)性上腹部疼痛,意識(shí)障礙10例,煩躁12例,吐字不清5例,感覺障礙2例,口角歪斜6例。腦梗死前消化道出血的時(shí)間在3~7 d。

      2.2 病因與引起腦梗死的關(guān)系 上消化道出血常見病因有:消化性潰瘍潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌等,此外,大量喝酒或長期服用某些藥物如激素(如強(qiáng)的松)或解熱鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指腸黏膜糜爛,誘發(fā)胃十二指腸潰瘍,并發(fā)上消化道出血。見表1。

      表1 病因與腦梗死的關(guān)系臨床療效比較(例,%)

      由表1中可知,肝硬化并腦梗死的發(fā)生率為10.78%,明顯高于消化性潰瘍及其他組別。

      2.3 出血量與腦梗死的關(guān)系 出血量〈500 ml者2例,500--1000 ml者5例,>1000 ml者11例.

      2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 18例均進(jìn)行血常規(guī)、糞潛血、B超、心電圖、頭顱CT檢測(cè)、紅細(xì)胞比容監(jiān)測(cè),其中4例血紅蛋白30~41 g/L,8例 41~62 g/L,6例 61~68 g/L,紅細(xì)胞壓積 <13.5%3例,13.6% ~15.8%4例,15.9% ~20%6例,>20%5例。經(jīng)心電圖和頭顱CT檢測(cè)檢測(cè)后,左室下壁心肌梗死合并右室梗死2例,右室合并下壁及后壁梗死1例,下壁心肌梗死2例,基底節(jié)區(qū)11例,內(nèi)囊區(qū)2例。

      2.5 治療及其預(yù)后 18例老年人確診為上消化道出血并急性腦梗死后,均停止使用一切止血藥物,予以輸新鮮血液和平衡鹽液,糾正貧血、檢測(cè)血壓、心電圖,同時(shí)使用制酸藥物,根據(jù)患者實(shí)際情況使用奧美拉唑靜脈滴注40 mg及法莫替丁靜脈滴注37 mg,每天2次,并補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物、內(nèi)鏡下進(jìn)行電凝、噴灑止血等治療措施。治療時(shí)間>5 d。18例患者中經(jīng)積極治療后,10例無嘔血現(xiàn)象痊愈出院,好轉(zhuǎn)8例,死亡1例,死亡的原因?yàn)槭а孕菘恕?/p>

      3 討論

      上消化道大出血并發(fā)腦梗死在臨床上少見,老年人上消化道大出血并急性腦梗死的發(fā)病機(jī)理可能是:①急性大出血和大量排汗使血容量減少,血管收縮,形成低血容量休克,導(dǎo)致缺血性腦梗死。②大出血后,血壓迅速下降,使機(jī)體血量循環(huán)減弱,尤其老年人動(dòng)脈壁粥樣硬化,導(dǎo)致腦組織缺氧,加之大多老年人合并有高血壓及冠心病等疾病,更易導(dǎo)致腦組織梗死。③出血后血壓下降,反射性引起兒茶酚胺釋放增加,周圍小血管收縮,甚至引起腦血管痙攣閉塞,腦血管阻力增加,血流量下降,造成深部小動(dòng)脈閉塞。④患者臥床休息血流緩慢,易致血栓形成。⑤急性消化道出血可誘導(dǎo)增加血小板的粘附性,降低纖溶活行,血小板粘附聚集,釋放凝血因子,激活凝血途徑,使血栓形成。⑥肝硬化患者心臟對(duì)前后負(fù)荷增加的反應(yīng)有限,導(dǎo)致心率加快,心肌耗氧量增加,從而影響全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)。另外,肝硬化患者晚期血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET一1)水平可代償性升高,從而使血管平滑肌收縮,導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄、痙攣至腦梗死[2]。⑦大劑量不當(dāng)使用抗纖溶止血藥物,易致血小板聚集和誘發(fā)血栓形成的副作用,纖溶酶原結(jié)構(gòu)異常、活性降低,抑制微血栓溶解。

      本研究臨床特點(diǎn)顯示:①本組患者上消化道出血并發(fā)急性腦梗死的平均年齡為65歲,可知老年人上消化道出血時(shí)易并發(fā)急性腦梗死[3],與阮水良等研究結(jié)果相符[4]。② 對(duì)伴有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等肝硬化病史的老年患者,警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)。③上消化道出血并發(fā)腦梗死發(fā)生的時(shí)間較短,一般7 d內(nèi)發(fā)生,由此可知消化道出血后應(yīng)及時(shí)治療。④肝硬化并消化道出血更易導(dǎo)致并發(fā)急性腦梗死,這可能與血流動(dòng)力學(xué)代償不足,冠狀動(dòng)脈供血量減少有關(guān)。⑤上消化道出血>1000 ml并發(fā)急性腦梗死的發(fā)病率較高,應(yīng)警惕。⑥并發(fā)急性腦梗死還與貧血的程度有關(guān)。⑦止血藥可能是誘發(fā)急性腦梗死的重要原因。⑧上消化道出血合并房顫患者更易并發(fā)腦梗死,應(yīng)慎重使用止血藥物。

      本組資料結(jié)果顯示,老年人上消化道大出血并發(fā)腦梗死中,胃癌占3.26%,肝硬化占10.78%,發(fā)生率均高于其他病因。5組合并腦梗死的病因中,肝硬化明顯高于其他組,這可能是因?yàn)樵摬〔∏檩^急,有效循環(huán)血容量不足,影響全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué),難以治療和預(yù)后,導(dǎo)致死亡率高。另外對(duì)伴有高血壓和冠心病等肝硬化病史的老年患者,應(yīng)引起高度重視,認(rèn)識(shí)到并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn),出血后4 d左右腦梗死的發(fā)生率最高。治療應(yīng)及時(shí)輸血。上消化道出血的原因一般是黏膜破損所致,應(yīng)強(qiáng)力抑酸為主,應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等,避免無選擇地使用止血?jiǎng)?,尤其抗纖溶藥。由于缺血、缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫,反過來又可能致應(yīng)激性潰瘍,加重消化道出血,需積極控制腦水腫。另外,應(yīng)盡早活動(dòng),避免臥床過久血流緩慢加重腦梗死。

      綜上所述,上消化道大出血并發(fā)腦梗死,難以治療及預(yù)后,應(yīng)引起高度重視,對(duì)上消化道大出血伴有高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化等的老年患者,應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn),消化道大出血4 d左右發(fā)生腦梗死的比例最高。治療上消化道出血的患者的過程中應(yīng)慎重使用止血藥。

      [1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:482-483.

      [2] 江家驥,張荔荔.內(nèi)皮素與肝硬化血流循環(huán)的變化.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè),1997,(7):301-303.

      [3] 任于晗,董志春,司令,等.上消化道出血合并腦梗死的臨床分析.浙江醫(yī)學(xué),2008,(12).

      [4] 阮水良,官俏兵.上消化道出血并發(fā)腦梗死的相關(guān)因素分析.醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(6A):46-47.

      473003南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

      上消化道大出血是臨床常見急癥之一。我院2004年6月至2010年6月共收治上消化道大出血467例,其中18例并發(fā)急性腦梗死?,F(xiàn)將上消化道大出血并發(fā)腦梗死患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,以期在日后臨床工作中提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

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