上消化道大出血并發(fā)腦梗死18例臨床分析

馮東澤

上消化道大出血并發(fā)腦梗死18例臨床分析

馮東澤

目的探討老年人上消化道大出血與急性腦梗死的關(guān)系。方法分析467例上消化道大出血患者的病因、臨床表現(xiàn)、出血量，其中18例發(fā)生腦梗死，比較發(fā)生腦梗死患者與上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、出血量、出血后貧血程度、出血時(shí)間、患者年齡的關(guān)系。結(jié)果老年人上消化道出血與急性腦梗死均為臨床重癥，消化道出血合并急性腦梗死時(shí)，病死率明顯升高，對(duì)伴有高血壓、冠心病、肝硬化等的老年患者，應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)。結(jié)論上消化道大出血與急性腦梗死的發(fā)生有一定的關(guān)系，對(duì)上消化道大出血的患者應(yīng)注意避免其發(fā)生急性腦梗死。

消化道出血;腦梗死;肝硬化

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消化科收集老年人上消化道出血467例，18例并發(fā)急性腦梗死，其中男9例，女9例，年齡52～85歲，平均年齡(78.8±10.9)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合上消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①有上消化道出血的癥狀和體征，嘔吐物隱血陽性，紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降等，并經(jīng)胃鏡檢查明確出血部位和病因。②上消化道出血治療過程中出現(xiàn)意識(shí)障礙、感覺障礙、肢體癱瘓、失語、頭痛等明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，并在24～48 h后經(jīng)頭CT或MRI檢查及臨床表現(xiàn)、體征明確診斷為腦梗死。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 偏癱6例，胸悶4例，失語2例，頭昏6例，嘔血和黑便8例;18例持續(xù)性上腹部疼痛，意識(shí)障礙10例，煩躁12例，吐字不清5例，感覺障礙2例，口角歪斜6例。腦梗死前消化道出血的時(shí)間在3～7 d。

2.2 病因與引起腦梗死的關(guān)系 上消化道出血常見病因有:消化性潰瘍潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌等，此外，大量喝酒或長期服用某些藥物如激素(如強(qiáng)的松)或解熱鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指腸黏膜糜爛，誘發(fā)胃十二指腸潰瘍，并發(fā)上消化道出血。見表1。

表1 病因與腦梗死的關(guān)系臨床療效比較(例，%)

由表1中可知，肝硬化并腦梗死的發(fā)生率為10.78%，明顯高于消化性潰瘍及其他組別。

2.3 出血量與腦梗死的關(guān)系 出血量〈500 ml者2例，500--1000 ml者5例，＞1000 ml者11例．

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 18例均進(jìn)行血常規(guī)、糞潛血、B超、心電圖、頭顱CT檢測(cè)、紅細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)，其中4例血紅蛋白30～41 g/L，8例 41～62 g/L，6例 61～68 g/L，紅細(xì)胞壓積 ＜13.5%3例，13.6% ～15.8%4例，15.9% ～20%6例，＞20%5例。經(jīng)心電圖和頭顱CT檢測(cè)檢測(cè)后，左室下壁心肌梗死合并右室梗死2例，右室合并下壁及后壁梗死1例，下壁心肌梗死2例，基底節(jié)區(qū)11例，內(nèi)囊區(qū)2例。

2.5 治療及其預(yù)后 18例老年人確診為上消化道出血并急性腦梗死后，均停止使用一切止血藥物，予以輸新鮮血液和平衡鹽液，糾正貧血、檢測(cè)血壓、心電圖，同時(shí)使用制酸藥物，根據(jù)患者實(shí)際情況使用奧美拉唑靜脈滴注40 mg及法莫替丁靜脈滴注37 mg，每天2次，并補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物、內(nèi)鏡下進(jìn)行電凝、噴灑止血等治療措施。治療時(shí)間＞5 d。18例患者中經(jīng)積極治療后，10例無嘔血現(xiàn)象痊愈出院，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例，死亡的原因?yàn)槭а孕菘恕?/p>

3 討論

上消化道大出血并發(fā)腦梗死在臨床上少見，老年人上消化道大出血并急性腦梗死的發(fā)病機(jī)理可能是:①急性大出血和大量排汗使血容量減少，血管收縮，形成低血容量休克，導(dǎo)致缺血性腦梗死。②大出血后，血壓迅速下降，使機(jī)體血量循環(huán)減弱，尤其老年人動(dòng)脈壁粥樣硬化，導(dǎo)致腦組織缺氧，加之大多老年人合并有高血壓及冠心病等疾病，更易導(dǎo)致腦組織梗死。③出血后血壓下降，反射性引起兒茶酚胺釋放增加，周圍小血管收縮，甚至引起腦血管痙攣閉塞，腦血管阻力增加，血流量下降，造成深部小動(dòng)脈閉塞。④患者臥床休息血流緩慢，易致血栓形成。⑤急性消化道出血可誘導(dǎo)增加血小板的粘附性，降低纖溶活行，血小板粘附聚集，釋放凝血因子，激活凝血途徑，使血栓形成。⑥肝硬化患者心臟對(duì)前后負(fù)荷增加的反應(yīng)有限，導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧量增加，從而影響全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)。另外，肝硬化患者晚期血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET一1)水平可代償性升高，從而使血管平滑肌收縮，導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄、痙攣至腦梗死［2］。⑦大劑量不當(dāng)使用抗纖溶止血藥物，易致血小板聚集和誘發(fā)血栓形成的副作用，纖溶酶原結(jié)構(gòu)異常、活性降低，抑制微血栓溶解。

本研究臨床特點(diǎn)顯示:①本組患者上消化道出血并發(fā)急性腦梗死的平均年齡為65歲，可知老年人上消化道出血時(shí)易并發(fā)急性腦梗死［3］，與阮水良等研究結(jié)果相符［4］。② 對(duì)伴有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等肝硬化病史的老年患者，警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)。③上消化道出血并發(fā)腦梗死發(fā)生的時(shí)間較短，一般7 d內(nèi)發(fā)生，由此可知消化道出血后應(yīng)及時(shí)治療。④肝硬化并消化道出血更易導(dǎo)致并發(fā)急性腦梗死，這可能與血流動(dòng)力學(xué)代償不足，冠狀動(dòng)脈供血量減少有關(guān)。⑤上消化道出血＞1000 ml并發(fā)急性腦梗死的發(fā)病率較高，應(yīng)警惕。⑥并發(fā)急性腦梗死還與貧血的程度有關(guān)。⑦止血藥可能是誘發(fā)急性腦梗死的重要原因。⑧上消化道出血合并房顫患者更易并發(fā)腦梗死，應(yīng)慎重使用止血藥物。

本組資料結(jié)果顯示，老年人上消化道大出血并發(fā)腦梗死中，胃癌占3.26%，肝硬化占10.78%，發(fā)生率均高于其他病因。5組合并腦梗死的病因中，肝硬化明顯高于其他組，這可能是因?yàn)樵摬〔∏檩^急，有效循環(huán)血容量不足，影響全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，難以治療和預(yù)后，導(dǎo)致死亡率高。另外對(duì)伴有高血壓和冠心病等肝硬化病史的老年患者，應(yīng)引起高度重視，認(rèn)識(shí)到并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)，出血后4 d左右腦梗死的發(fā)生率最高。治療應(yīng)及時(shí)輸血。上消化道出血的原因一般是黏膜破損所致，應(yīng)強(qiáng)力抑酸為主，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等，避免無選擇地使用止血?jiǎng)?，尤其抗纖溶藥。由于缺血、缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，反過來又可能致應(yīng)激性潰瘍，加重消化道出血，需積極控制腦水腫。另外，應(yīng)盡早活動(dòng)，避免臥床過久血流緩慢加重腦梗死。

綜上所述，上消化道大出血并發(fā)腦梗死，難以治療及預(yù)后，應(yīng)引起高度重視，對(duì)上消化道大出血伴有高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化等的老年患者，應(yīng)警惕并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)，消化道大出血4 d左右發(fā)生腦梗死的比例最高。治療上消化道出血的患者的過程中應(yīng)慎重使用止血藥。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:482-483．

［2］ 江家驥，張荔荔.內(nèi)皮素與肝硬化血流循環(huán)的變化．國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1997，(7):301-303．

［3］ 任于晗，董志春，司令，等.上消化道出血合并腦梗死的臨床分析．浙江醫(yī)學(xué)，2008，(12)．

［4］ 阮水良，官俏兵.上消化道出血并發(fā)腦梗死的相關(guān)因素分析．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(6A):46-47．

473003南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

上消化道大出血是臨床常見急癥之一。我院2004年6月至2010年6月共收治上消化道大出血467例，其中18例并發(fā)急性腦梗死?，F(xiàn)將上消化道大出血并發(fā)腦梗死患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期在日后臨床工作中提供臨床經(jīng)驗(yàn)。