有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用

蘇國軍 韓瑞璋 于烽 趙保 盛文國 李斌 馬強(qiáng)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用

蘇國軍 韓瑞璋 于烽 趙保 盛文國 李斌 馬強(qiáng)

目的探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷救治中的臨床意義。方法將126例重型顱腦損傷損傷患者隨機(jī)分成2組進(jìn)行前瞻性研究，每組63例。監(jiān)測組患者入院后24 h內(nèi)或開顱術(shù)后行側(cè)腦室穿刺，放置顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測裝置，根據(jù)ICP結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，將治療結(jié)果與非監(jiān)測組進(jìn)行比較研究。結(jié)果按GOS標(biāo)準(zhǔn)評定，治療后3個(gè)月評定治療結(jié)果。監(jiān)測組13例死亡，6例植物生存，3例重殘，7例輕殘，34例良好，與對照組比較治療效果有顯著差異(P＜0.05)。監(jiān)測組與對照組預(yù)后良好率分別為65.1%和46.0%(P＜0.05)。結(jié)論重型顱腦損傷患者救治過程中行有創(chuàng)顱內(nèi)監(jiān)測，能動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓力變化情況，為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，為改善預(yù)后起到了積極的救治作用。

重型顱腦損傷;顱內(nèi)壓

重型顱腦損傷是顱腦損傷中的常見病，多發(fā)病，常引起顱內(nèi)壓(ICP)增高和腦灌注壓(CPP)降低，其病死率極高，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，顱內(nèi)壓的監(jiān)測對了解病情的變化，指導(dǎo)臨床上救治具有重要意義。顱內(nèi)壓的監(jiān)測可分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測尚處于研究和臨床試用階段，其準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性仍無法判斷，所以不推薦臨床應(yīng)用，目前臨床上廣泛應(yīng)用的均為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測范疇［1］。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，目前國內(nèi)外對顱內(nèi)壓監(jiān)測的大規(guī)模隨機(jī)對照研究(Ⅰ級證據(jù))較少［2，3］，我科2007年3月至2011年7月采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測法對126例重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者入選條件:①從傷至入院時(shí)間＜3 h。②入院時(shí)GCS評分≤8分，并持續(xù)48 h以上。③無休克表現(xiàn)或無多臟器復(fù)合傷。④入院時(shí)雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直的瀕死患者除外。⑤惡性腫瘤患者及孕婦除外。①監(jiān)測組:男42例，女18例，年齡15～78歲，平均46.5歲。腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫41例，開放性顱腦損傷18例，原發(fā)性腦干傷12例，其中行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)患者32例。②對照組:男45例，女15例，年齡14～79歲，平均45.7歲。腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫36例，開放性顱腦損傷16例，原發(fā)性腦干傷14例，其中行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)患者22例。兩組年齡、入院時(shí)GCS評分及病種分類經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的126例重型顱腦損傷患者入院時(shí)隨機(jī)分成兩組進(jìn)行前瞻性研究。監(jiān)測組采用入院后或術(shù)中側(cè)腦室穿刺外接壓力傳感器(Integra NeuroSciences顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀)，連續(xù)記錄顱內(nèi)壓(ICP)，并密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化，持續(xù)7～14 d，根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案，具體如下:①當(dāng)15 mm Hg＜ICP≤20 mm Hg時(shí)，且持續(xù)超過15～20 min時(shí)，給予抬高床頭15°～30°，給予鎮(zhèn)靜劑并適當(dāng)少量應(yīng)用甘露醇等脫水藥物的綜合保守治療方法。②當(dāng)21 mm Hg＜ICP≤40 mm Hg時(shí)，持續(xù)超過30 min時(shí)，給予上述綜合治療無效的情況下，結(jié)合CT檢查結(jié)果及時(shí)行開顱血腫清除或去骨瓣減壓。③ICP＞40 mm Hg，且持續(xù)15 min以上時(shí)，立即采取包括側(cè)腦室鉆孔引流、開顱血腫清除或去骨瓣減壓等手術(shù)方法降低顱內(nèi)壓，并且持續(xù)監(jiān)測7～14 d。對照組采用常規(guī)治療方法:入院后根據(jù)頭顱CT情況，非手術(shù)患者采取鎮(zhèn)靜、低溫及脫水等保守治療，手術(shù)患者及時(shí)行開顱手術(shù)，常規(guī)6 h、3 d、5 d、7 d復(fù)查頭顱CT(如患者瞳孔有變化或意識、生命體征有變化隨時(shí)復(fù)查)，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施。

2 結(jié)果

126 例重型顱腦損傷患者傷后3個(gè)月GOS評分結(jié)果見表1，經(jīng)Mann-Whitny秩和檢驗(yàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，監(jiān)測組預(yù)后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。監(jiān)測組預(yù)后良好率65.1%，對照組較對照組40.6%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間預(yù)后良好率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 監(jiān)測組與對照組預(yù)后GOS評分(例，%)

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦創(chuàng)傷中預(yù)后最差，也是臨床上處理最為棘手的病種之一。其傷后由于大面積顱骨凹陷骨折、顱內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦梗死、腦腫脹及腦積水，使顱腔內(nèi)增加的體積超過顱腦本身的代償容積，引起顱內(nèi)高壓。臨床上顱內(nèi)高壓分為3類:ICP在15～20 mm Hg間為輕度顱內(nèi)高壓、21～40 mm Hg為中度顱內(nèi)高壓、＞40 mm Hg為重度顱內(nèi)高壓［1］。如不及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦血流量減少，腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。動(dòng)態(tài)監(jiān)測ICP可及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)上述顱內(nèi)病理變化，為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，贏得搶救時(shí)間，最大限度地提高治愈率、生存率，降低死亡率［4］。

Burr［5］等提出顱內(nèi)壓監(jiān)測是顱腦創(chuàng)傷救治過程中最首要的問題。當(dāng)顱內(nèi)壓(ICP)＞40 mm Hg，腦灌注壓(CPP)＜50 mm Hg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張，腦血流量(CBF)急劇下降;當(dāng)ICP上升接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，患者可在20s內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4～8 min可能發(fā)生不可逆腦損害、甚至死亡［1］。綜合文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］，監(jiān)測ICP的主要目的是:①早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，及早處理。②指導(dǎo)臨床治療，根據(jù)ICP客觀數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整甘露醇使用指針和計(jì)量、壓低溫治療指針與時(shí)程及是否行去骨瓣減壓術(shù)。③有助于判斷預(yù)后。

顱內(nèi)壓監(jiān)測對判斷手術(shù)時(shí)機(jī)有重要意義，ICP可以持續(xù)監(jiān)測，是目前所有影像學(xué)檢查所不及的，可以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，提示行相關(guān)影像學(xué)檢查，判斷是否手術(shù)。本組63例監(jiān)測顱內(nèi)壓患者，24例顱內(nèi)壓持續(xù)升高，而瞳孔及生命體征變化不明顯，且用非手術(shù)方法無法控制ICP繼續(xù)升高，及時(shí)復(fù)查頭顱CT后見顱內(nèi)血腫增加或彌漫性腦腫脹，行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，均取得良好效果，死亡病例僅1例。

顱內(nèi)壓監(jiān)測對脫水劑的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，可將脫水劑對腎臟功能損傷降到最低，而最大限度地保存脫水劑降低顱內(nèi)壓作用。目前臨床上應(yīng)用脫水劑多是經(jīng)驗(yàn)性的，存在一定的盲目性，或劑量大、時(shí)間長脫水過度，或劑量小、時(shí)間短脫水不足［8］。本研究監(jiān)測組病例在ICP監(jiān)測指導(dǎo)下使用脫水劑，根據(jù)ICP監(jiān)測水平，及時(shí)調(diào)整藥物使用劑量、間隔時(shí)間及脫水劑種類，這樣既有利于降低顱內(nèi)壓，又利于減少使用脫水劑的相關(guān)并發(fā)癥;監(jiān)測組手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù))患者中，術(shù)后患者CT片顯示中線仍有的偏移，但顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP仍低于15 mm Hg，我們不用或使用極少劑量的甘露醇，不建議大劑量使用脫水劑或依靠CT表現(xiàn)再次手術(shù)，造成不必要的醫(yī)源性損傷;監(jiān)測組中3例原發(fā)性腦干損傷患者，傷后CT見中線未偏移，但監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，患者ICP持續(xù)性升高＞40 mm Hg，應(yīng)用較劑量甘露醇及呋塞米后，2例患者ICP下降至正常，仍有1例下降不明顯，我們行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測并間斷性腦室內(nèi)腦脊液引流，見ICP輕度升高，給予少量甘露醇后維持正常，患者預(yù)后為輕殘。采用ICP監(jiān)測法可為脫水藥物用量提供可靠的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)最大限度地減少腎功能衰竭及水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥。

Smith［9］報(bào)道指出顱腦損傷患者預(yù)后與年齡、傷后GCS評分、瞳孔對光反射、ICP升高程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，白吉偉等［2］認(rèn)為顱內(nèi)壓不是影響預(yù)后的唯一因素，但確實(shí)與預(yù)后密切相關(guān)。我們監(jiān)測組13例死亡病例中，有9例傷后(或術(shù)后)ICP持續(xù)＞40 mm Hg，給予大劑量脫水劑后，ICP短暫下降后又持續(xù)升高，腦室腦脊液引流極少，復(fù)查CT提示彌漫性腦腫脹，腦室系統(tǒng)幾乎完全閉合;3例術(shù)前ICP持續(xù)＞40 mm Hg，術(shù)后維持在21～40 mm Hg之間，3個(gè)月后GOS評分為植物生存;

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的并發(fā)癥主要有顱內(nèi)感染及出血，March［10］報(bào)道顱內(nèi)壓監(jiān)測感染率為0～27%，引起腦內(nèi)血腫及硬膜外血腫發(fā)生率為6.4%～17.6%，且通常與腦室內(nèi)置管有關(guān)。如患者血小板過低及嚴(yán)重凝血功能障礙，我們不建議行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，本組63例監(jiān)測患者均在ICU或手術(shù)室中行顱內(nèi)壓監(jiān)測置管，執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作，未發(fā)生一例植入性顱內(nèi)感染或出血，我們的體會是監(jiān)測植入及引流裝置應(yīng)全封閉，避免漏液，嚴(yán)格無菌操作，特別是在腦室引流時(shí)，同時(shí)引流裝置顱外部分要及時(shí)換藥保持干燥，定期行腦脊液液常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。植入時(shí)，選擇側(cè)腦室前角，鉆顱后，將硬腦膜銳性分開(選擇細(xì)尖刀)，用腦穿針緩慢刺入腦室，形成隧道，再將顱內(nèi)探頭植入，避免將探頭頓性用力向刺入顱內(nèi)，引起硬腦膜分離形成硬膜外血腫。

總之，重型顱腦損傷患者救治過程中行有創(chuàng)顱內(nèi)監(jiān)測，能動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓力變化情況，為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，為改善預(yù)后起到了積極的救治作用。

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Application of invasive intracranial pressure monitoring in treatment of severe traumatic brain Injury

SU Guo-jun，HAN Rui-zhang，YU Fen，et al．Department of Neurosurgery，CPLA No.98 Hospital，Huzhou Zhejiang 313000，China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of invasive intracranial pressure(ICP) monitoring in treatment of severe traumatic brain injury(sTBI).MethodsA total of 126 patients of sTBI were randomly divided into two groups and analyzed by prospectively，63 cases in each group.The monitoring group were embed of invasive ICP monitoring device within firest 24 hours or after surgery，treated according to the ICP，and comparied its results with control group.ResultsThe outcome were evaluated by Glasgow outcome scale(GOS)after 3 months，there were 34 patients with good recovery，7 with moderate disability，3 with severe disability，6 in vegetative status and 13 patients who had died．Treatment effects had significant difference (P＜0.05).The favorable prognosis rate of monitoring group and control group was 65.1%and 46.0%(P＜0.05).ConclusionDuring the treatment of sTBI patients，the invasive intracranial pressure monitoring can dynamicly observe ICP，provide the objective and accurate evidence，and improve the prognosis．

Severe traumatic brain injury(sTBI);Intracranial pressure(ICP)

313000湖州，解放軍第九八醫(yī)院腦外一科

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用格拉斯哥預(yù)后評分表(Glasgow outcome scale GOS)對兩組病例進(jìn)行評價(jià)，評為良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡，其中良好、輕殘為預(yù)后良好，重殘、植物生存及死亡為預(yù)后不良，傷后3個(gè)月為評價(jià)時(shí)間。同時(shí)對兩組常見并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包分析，根據(jù)不同數(shù)據(jù)資料，分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。