腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)115例的臨床療效分析

張文元，劉臻偉，帥文慧，康貽淦

腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)115例的臨床療效分析

*張文元1，劉臻偉2，帥文慧3，康貽淦1

（1. 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西，吉安 343000；2. 井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000；3. 吉安市中心人民醫(yī)院，江西，吉安 343000）

探討腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效。腹腔鏡超聲刀手術(shù)組53例，傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)組62例，比較2種手術(shù)方式的療效。兩小組手術(shù)時(shí)間分別為(20±4.6)和 (29±6.5)min；住院時(shí)間分別為(4.5±1.8)和 (7.2±2.3) d；住院費(fèi)用(4035.5±350.8)和(2560.6±306.4)元；腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)相比，前者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，該術(shù)式有望成為治療原發(fā)精索靜脈曲張重要手術(shù)方法之一。

精索靜脈曲張；腹腔鏡；超聲刀；精索靜脈高位結(jié)扎

原發(fā)精索靜脈曲張（Primary Varicocele,PVC）手術(shù)治療過去主要以經(jīng)腹股溝切開精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)為主。2000年9月至2012年3月我院在腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀和經(jīng)腹股溝切開使用絲線對精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)治療PVC115例，比較2種手術(shù)方式的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

本組115例次，均為青年男性，年齡13.5~38歲，中位年齡23.6歲。單純左側(cè)52例，單純右側(cè)17例，雙側(cè)23例（同一患者存在雙側(cè)精索靜脈曲張則算2例次）；其中Ⅱ級47例，III級68例，術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)陰囊彩超檢查CDFI檢測精索血流；病程3月~3年，其中70例主訴患側(cè)睪丸隱痛、陰囊墜脹不適，21例主訴婚后不育，24例系體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)。經(jīng)檢查作Valsalva試驗(yàn)癥狀加重，靜息平臥墊高患側(cè)陰囊癥狀消退，均排除繼發(fā)性精索脈曲張病變。所選病例均無重大盆腹腔手術(shù)史和合并有易引發(fā)腸粘連的相關(guān)疾病。腹腔鏡超聲刀手術(shù)組53例，傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)組62例，兩小組患者年齡、癥狀、病程、靜脈曲張程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 兩組精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥頭低腳高15°體位，墊高患側(cè)臀部，持續(xù)硬膜外麻醉。腹腔鏡超聲刀手術(shù)組：沿臍下緣弧形切開皮膚約1.5 cm，皮鉗提起前腹壁，以Veress無損傷氣腹針穿刺，向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，待腹內(nèi)壓升至12~14 mmHg，經(jīng)臍下緣切口放置￠10 mm穿刺器（Trocar），使用30°腹腔鏡觀察無副損傷后，于雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣平髂前上嵴處經(jīng)腹腔鏡導(dǎo)引分別置入￠5 mm穿刺器，再分別放置操作分離鉗及Olympus超聲刀。在內(nèi)環(huán)上方找見呈藍(lán)黑色精索靜脈及白色輸精管，同時(shí)牽扯陰囊，鏡下見精索靜脈及輸精管隨牽扯來回位移，超聲刀剪開后腹膜2~3 cm，充分游離精索靜脈，使用慢檔分別將近心端和遠(yuǎn)近端凝固至血管變黃，中間用慢檔剪斷，檢查創(chuàng)面未見活動(dòng)性出血后，關(guān)閉氣閥，拔出Trocar，不留置引流管，縫合創(chuàng)口結(jié)束手術(shù)。如對側(cè)精索靜脈也存在曲張，不需另建通道，可以同樣處理；傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)組：取髂前上嵴內(nèi)側(cè)兩橫指平行于腹股溝韌帶內(nèi)下方2~3 cm處作切口，切開皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，于外環(huán)口找出精索，切開提睪肌，游離增粗?jǐn)U張的精索靜脈，全部4號絲線雙重結(jié)扎，雙結(jié)扎線間隔l cm，不剪斷精索的血管，擠壓陰囊再次對殘余充盈精索靜脈細(xì)小分支逐一1號線結(jié)扎，逐層關(guān)創(chuàng)，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

115例次手術(shù)均順利完成。麻醉恢復(fù)后均即可下床活動(dòng)，均未使用鎮(zhèn)痛藥，均無切口感染；兩組患者術(shù)后門診平均隨訪2年，癥狀明顯減輕或患側(cè)陰囊內(nèi)靜脈迂曲團(tuán)塊顯著縮小；不育癥患者中有4例已經(jīng)正常生育而其它精液質(zhì)量分析明顯提高；無一例復(fù)發(fā)，也未并發(fā)睪丸萎縮。腹腔鏡超聲刀手術(shù)組術(shù)后5例出現(xiàn)少量陰囊皮下積氣，2天后吸收，而傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)組則有3例術(shù)后并發(fā)患側(cè)陰囊血腫以及2例急性附睪炎，墊高陰囊、加強(qiáng)抗炎后治愈；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，但住院費(fèi)用高。兩組其它結(jié)果對比見表2。

表2 兩組精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)果比較

3 討論

3.1 PVC手術(shù)治療方法

3.1.1 精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證

PVC是指精索內(nèi)蔓狀靜脈從異常伸長、擴(kuò)張和迂曲。多見于青壯年男性，發(fā)病率約占10％~15％[l]。蔓狀靜脈叢依靠壓力緩沖和反向熱交換以降低睪丸動(dòng)脈溫度，使睪丸免受壓力和高溫傷害。其主要治療方法是精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)可使患側(cè)睪丸、附睪靜脈通過側(cè)枝循環(huán)注入健側(cè)精索靜脈及腹壁靜脈而致回流路徑縮短，從而減輕了局部靜脈壓及血管阻力，靜脈血返流率大大降低。精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證如下：精索靜脈曲張伴有不育者；重度精索靜脈曲張者；雙側(cè)精索靜脈曲張患者；輕中度精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量異?；虬槊浲吹劝Y狀或睪丸縮小、質(zhì)地變軟者；而青少年患者只限于嚴(yán)重精索靜脈曲張/癥狀明顯（持續(xù)疼痛）或睪丸縮小、體積縮小者[2]。

3.1.2 腹腔鏡下治療PVC

3.1.2.1 Olympus超聲刀特性

本組病例中腹腔鏡手術(shù)組全部使用Olympus超聲刀凝固并離斷精索血管，因?yàn)橥ǔ?yīng)用鈦夾夾閉或腔鏡下絲線結(jié)扎，主要取其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低，而鈦夾施夾器需使用￠10mmTrocar，創(chuàng)口較大，且使用鈦夾相對容易并發(fā)施夾不當(dāng)、夾閉不牢，可引發(fā)術(shù)中或術(shù)后鈦夾松動(dòng)甚至脫落，以致精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，另外鈦夾系金屬留置體內(nèi)勢必影響將來可能的磁共振檢查[3]，而腔鏡下使用絲線結(jié)扎不光耗費(fèi)時(shí)力，且容易增加術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)。但超聲刀是靠發(fā)生55.5 KHZ的超聲頻率使金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，使與之接觸的組織蛋白質(zhì)，氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、水分子汽化，致血管閉合、組織被凝固后切開，從而達(dá)到止血和切割組織的目的。我們使用超聲刀不光能凝固￠4~7 mm靜脈血管，還能解剖性游離手術(shù)野，精確切割，安全可靠，無電流通過人體，無金屬遺留，損傷更小，但耗費(fèi)較高[4]。

3.1.2.2 腹腔鏡下治療精索靜脈曲張優(yōu)勢

近年來腹腔鏡下治療原發(fā)精索靜脈曲張，在泌尿外科腔鏡中早有開展，一直以來卻難以為廣大泌尿科醫(yī)師看好并實(shí)踐，原因可能系傳統(tǒng)腹腔鏡下治療原發(fā)精索靜脈曲張主要靠鈦夾或鏡下絲線結(jié)扎等為主和經(jīng)典切開手術(shù)比既費(fèi)時(shí)費(fèi)力還費(fèi)錢等，優(yōu)勢不明顯。而腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與開放性絲線結(jié)扎手術(shù)相比，卻能能彰顯優(yōu)勢。通常腔鏡視頻系統(tǒng)由腹腔鏡、監(jiān)視器、攝像機(jī)以及光源組成。我們使用Olympus￠10mm30°腹腔鏡，因其光線強(qiáng)度比￠5 mm腹腔鏡大5倍，而54 cm監(jiān)視器分辨率超過750線，再配以分辨率達(dá)700線以上的三晶片數(shù)碼彩色攝像頭和300 w氙氣燈冷光源，提供了滿意的手術(shù)視野和理想的清晰度，使手術(shù)中輕松避開輸精管及其動(dòng)、靜脈，足以更高位置完全阻斷精索靜脈，有利于術(shù)后建立及恢復(fù)側(cè)支循環(huán)；能同時(shí)處理雙側(cè)精索靜脈曲張，而不需另作切口，尤其對于雙側(cè)PVC，開放手術(shù)后復(fù)發(fā)和有其它腹股溝區(qū)手術(shù)疤痕者更適用；手術(shù)損傷少，痛苦小，術(shù)后康復(fù)快，不留明顯疤痕。

3.1.2.3 腹腔鏡下治療精索靜脈曲張劣勢

盡管腹腔鏡鏡下治療精索靜脈曲張有上述諸多優(yōu)勢，但術(shù)中因常規(guī)建立氣腹，超聲刀手術(shù)組術(shù)后仍有5例出現(xiàn)少量陰囊皮下積氣，2天后自行吸收。而且為減少手術(shù)費(fèi)用，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間相對較短的情況下腔鏡組由通常全麻+插管改為持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。但使用Olympus超聲刀費(fèi)用較高，使住院費(fèi)用大大增加。另外合并有易引發(fā)腸粘連的相關(guān)疾病或重大盆腹腔手術(shù)史患者在建立氣腹時(shí)穿刺易損傷內(nèi)臟，故此類精索靜脈曲張患者不推薦使用腹腔鏡手術(shù)。

3.1.3 傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)

傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)主要是經(jīng)腹股溝管外環(huán)下、腹股溝管或髂前上嵴內(nèi)側(cè)腹膜后途徑切開行精索靜脈高位結(jié)扎。標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)腹股溝結(jié)扎術(shù)療效可達(dá)80%，腹膜后結(jié)扎術(shù)易分離出1~2支主干，手術(shù)時(shí)間短，但復(fù)發(fā)率達(dá)15%。為盡可能減少復(fù)發(fā)，我們常在蔓狀靜脈叢以近小心游離并結(jié)扎擴(kuò)張?jiān)龃值木黛o脈，并于術(shù)中保持頭低腳高位，靜脈結(jié)扎前擠壓患側(cè)陰囊以減輕術(shù)后反應(yīng)。但本組病例中術(shù)后仍有15例并發(fā)陰囊水腫，甚至出現(xiàn)3例陰囊血腫2例急性附睪炎，這可能與術(shù)中游離精索靜脈過多、過長至手術(shù)創(chuàng)面滲血多以及費(fèi)時(shí)長有關(guān)。

3.2 關(guān)于精索動(dòng)脈是否結(jié)扎的問題

因腹腔鏡術(shù)野清晰且輸精管及其伴行血管迂回內(nèi)環(huán)口后即向膀胱底前列腺部潛行，術(shù)中極易避開不予處理，而傳統(tǒng)切開結(jié)扎手術(shù)中我們也未刻意游離精索靜脈并回避精索動(dòng)脈。國外 Hagoodl[5]等認(rèn)為原則上應(yīng)避免損傷并保留精索動(dòng)脈，不然可引起睪丸萎縮。而國內(nèi)越發(fā)有學(xué)者通過臨床實(shí)踐證實(shí)阻斷睪丸動(dòng)脈不會(huì)誘發(fā)患側(cè)睪丸萎縮或影響其發(fā)育，一味強(qiáng)調(diào)保護(hù)而保留睪丸動(dòng)脈者容易漏扎在內(nèi)環(huán)處匯入精索伴行小靜脈以及精索動(dòng)脈周邊的細(xì)小靜脈，以至于術(shù)后有高達(dá)11％精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率[6]；他們認(rèn)為除患側(cè)睪丸動(dòng)脈為睪丸供血外，還有提睪肌動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈供應(yīng)，而后二者分別由腹壁下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分出，而且三者之間存在廣泛的交通枝[7-8]。

綜上所述，原發(fā)精索靜脈曲張(PVC)的治療術(shù)式中腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)絲線結(jié)扎手術(shù)相比，前者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，但手術(shù)費(fèi)用較高，隨著人們生活質(zhì)量不斷提高以及社會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷增加，腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有望成為治療PVC重要手術(shù)方法之一。

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THE CLINICAL EFFICACY OF LAPAROSCOPIC HIGH LIGATION WITH CUSA IN 115 SPERMATIC VEIN CASES

*ZHANG Wen-yuan1，LIU Zhen-wei2，SHUAI Wen-hui3，KANG Yig-an1

(1. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine Jinggangshan University Ji’an, Jiangxi 343000, China;3. Ji’an Central People’s Hospital Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic high ligation with CUSA in spermatic vein.Laparoscopic operation was used for 53 cases and traditional operation was applied for 62 cases, and their efficacy was compared.The operation time of two groups are (20 ± 4.6) and (29 ± 6.5) minutes, respectively, LOS is (4.5 ± 1.8) and (7.2 ± 2.3) days. Expenses are (4035.5 ± 350.8) and (2560.6 ± 306.4) yuan.Comparing with the traditional operation, the efficacy of laparoscopic high ligation in curing primary varicocele is better. The operation time and LOS is shorter and complications are less. Anyway, it is likely to be one of the important operations in curing primary varicocele.

varicocele; laparoscopic; CUSA; high ligation in spermatic vein

R697+.24

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2012.06.021

1674-8085(2012)06-0092-04

2012-05-12；

2012-06-28

*張文元(1978-)，男，江西永豐人，主治醫(yī)師，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床研究(E-mail mm_1978@163.com);

劉臻偉(1980-)，男，江西永豐人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腔內(nèi)泌尿外科臨床研究(E-mail mm_1978@163.com);

帥文慧(1984-)，女，江西永豐人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事外科臨床研究(E-mail mm_1978@163.com);

康貽淦(1954-)，男，江西泰和人，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床研究(E-mail mm_1978@163.com).