右心起搏器電極致感染性心內(nèi)膜炎及肺栓塞一例

張鋒 任景怡 陳紅

1 病例資料

患者，男，73歲。因“起搏器植入并更換16年，起搏器囊袋感染5年”于2011年6月20日入院。1995年因“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯”植入永久起搏器，術(shù)后無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛、呼吸困難及咯血。2003年患者因起搏器電池耗竭，行起搏器更換術(shù)。2006年患者起搏器植入切口處出現(xiàn)腫脹，伴黃色膿性分泌物、周圍皮膚發(fā)紅、皮溫升高，予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。起搏器電池耗竭，再次行起搏器更換術(shù)。2008年患者無誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38～39℃，每次持續(xù)半小時(shí)至2 h，每個(gè)月5～6次，呈間歇熱，未診治。2011年3月患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱較前頻繁，體溫最高39.8℃，每周出現(xiàn)2～3次，抗生素效果不佳。2011年4月患者起搏器植入切口處再次出現(xiàn)腫脹，伴黃色膿性分泌物。15天前每晚均出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，呈弛張熱，伴干咳。既往:50年前診斷“結(jié)核性胸膜炎”。糖尿病20年。查體:體溫36.6℃，面容發(fā)灰，左鎖骨下起搏器植入切口處有膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，有壓痛。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音強(qiáng)于左肺，左下肺可聞及干啰音。心界不大，心率96次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，主動(dòng)脈瓣A2=肺動(dòng)脈瓣成分P2。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。入院檢查:血常規(guī):白細(xì)胞6.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%;D-二聚體 836 μg/L;糖化血紅蛋白8.3%;血沉:60 mm/第1 h;C反應(yīng)蛋白116.39 mg/L。胸片:心影增大，右下肺動(dòng)脈干增粗，間質(zhì)性肺水腫可能。超聲心動(dòng)示起搏器植入術(shù)后;起搏器電極贅生物附著，大小約28 mm×14 mm，位于三尖瓣口附近，隨心動(dòng)周期往返于右心房和右心室;三尖瓣關(guān)閉不全(輕度);肺動(dòng)脈收縮壓增高(估計(jì)為46 mm Hg)(圖1)。血培養(yǎng)結(jié)果:3次表皮葡萄球菌，對萬古霉素敏感;2次陰溝腸桿菌，對頭孢他啶敏感。心電圖:起搏心律，DDD起搏模式。入院診斷:起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎、三尖瓣關(guān)閉不全、心界不大、起搏心律、心功能Ⅰ級;起搏器囊袋感染;永久起搏器植入術(shù)后。

圖1 超聲心動(dòng)圖示起搏器電極贅生物附著

入院后根據(jù)血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，予萬古霉素及頭孢他啶治療。并積極調(diào)節(jié)血糖，予諾和靈降糖治療，以利于感染控制，但患者發(fā)熱同前。入院后第3天行經(jīng)皮永久人工心臟起搏器電極拔除術(shù)，術(shù)后當(dāng)天體溫即恢復(fù)正常。傷口膿性分泌物、電極頭端、囊袋內(nèi)組織、感染組織細(xì)菌培養(yǎng)均為陰溝腸桿菌，繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后心電圖示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。查血?dú)夥治?二氧化碳分壓為33.9 mm Hg，氧分壓為94.7 mm Hg，D-Dimer為 550 μg/L。超聲心動(dòng)示肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)，肺高壓(輕度)。因起搏器電極及心腔未見明顯贅生物，懷疑可能贅生物已脫離，予肺部CT掃描，結(jié)果示肺高壓，右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段、右上肺動(dòng)脈及其分支肺栓塞;上腔靜脈近心端和右心耳內(nèi)充盈缺損，考慮血栓(菌栓)可能;右上肺門條片狀影，考慮感染性病變;起搏器拔除術(shù)囊袋感染(圖2)。考慮患者存在肺栓塞，為預(yù)防血栓，予低分子肝素以及華法林抗凝，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)于1.6～2.5之間。術(shù)后第28天復(fù)查胸部CT示右上肺條片狀影較前范圍減小，起搏器拔除術(shù)后囊袋感染較前略好轉(zhuǎn)。術(shù)后抗生素使用4周，血培養(yǎng)連續(xù)4次陰性，體溫正常，患者無不適，于術(shù)后第33天再次行永久起搏器植入術(shù)，繼續(xù)抗感染7 d后出院。

圖2 肺部CT

2 討論

此例患者為起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎，是近年來隨著起搏器應(yīng)用增加后帶來的新的醫(yī)原性問題，值得臨床關(guān)注，我們結(jié)合本例患者予以討論。

患者有起搏器植入及反復(fù)更換史，間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)多次陽性，超聲心動(dòng)示起搏器電極贅生物，但患者心內(nèi)膜上并未發(fā)現(xiàn)贅生物，并非傳統(tǒng)意義上的感染性心內(nèi)膜炎。2009年歐洲的感染性心內(nèi)膜炎指南中提出了器械相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎，包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的感染性心內(nèi)膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累［1］。該患者符合指南中診斷的兩條主要標(biāo)準(zhǔn):(1)兩次間隔12 h以上抽取的血培養(yǎng)均為同一細(xì)菌;(2)超聲心動(dòng)可見起搏器電極有贅生物形成。因此該病例診斷明確。

該患者術(shù)前超聲心動(dòng)示起搏器電極贅生物為28 mm×14 mm，入院后立即進(jìn)行了內(nèi)科經(jīng)皮起搏器拔除術(shù)，術(shù)后予萬古霉素及頭孢他啶抗感染4周。指南對于起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎提出了獨(dú)特建議:(1)一旦確診，起搏器應(yīng)當(dāng)立即取出;(2)根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果，進(jìn)行個(gè)性化的抗生素使用，必須為4～6周［1］。指南中還指出:對于大多數(shù)患者，內(nèi)科介入治療因其風(fēng)險(xiǎn)小為首選;對于內(nèi)科方法不能完全拔除的起搏器以及嚴(yán)重的三尖瓣受損的患者，才應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù);對于贅生物大于25 mm的，可考慮外科手術(shù)［1］。在本病例中，雖患者電極贅生物體積較大，但考慮患者年紀(jì)大，糖尿病控制不佳，不易承受外科手術(shù)，最終采取內(nèi)科介入治療，術(shù)后情況可，表明內(nèi)科方法也是可行的。

許多報(bào)道表明永久起搏器植入能增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，原因包括:(1)起搏器為異物，在植入早期，導(dǎo)線在血管內(nèi)誘發(fā)高凝狀態(tài)，造成血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致局部凝血因子的釋放而引起血栓形成。(2)起搏器植入可引起感染性心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致繼發(fā)性菌栓脫離［2］?；颊唠m無肺栓塞癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化，但糖尿病控制不佳，反復(fù)更換起搏器，考慮患者存在由于常年起搏器電極贅生物形成及脫落引起的慢性肺栓塞。

2008年歐洲的肺栓塞指南指出其治療取決于危險(xiǎn)分層:(1)臨床上出現(xiàn)休克或低血壓時(shí)，為高危性肺栓塞，一線治療為溶栓治療，當(dāng)存在溶栓禁忌時(shí)可采取導(dǎo)管碎栓或外科取栓術(shù);(2)出現(xiàn)右心室功能不全或心肌損傷時(shí)，為中危性肺栓塞，可權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后給予溶栓治療;(3)無以上情況時(shí)，為低危性肺栓塞，不推薦溶栓治療［3］。該病例為低危性肺栓塞，其特點(diǎn)是，栓子以菌栓為主，有繼發(fā)血栓的形成。歐洲指南中也提出了菌栓相關(guān)的肺栓塞，指出抗生素的治療是有效的，華法林的應(yīng)用無定論。但結(jié)合患者的情況，考慮患者有繼發(fā)血栓形成的可能，故使用華法林。但華法林調(diào)節(jié)的INR值、時(shí)間尚不清楚，需要更多的臨床研究來探討［3］。

起搏器拔除后，面臨著起搏器再植入的問題。歐洲指南中對于起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎，不推薦安裝臨時(shí)起搏器，能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。2010美國指南給出了起搏器再植入的時(shí)間:(1)對于瓣膜有贅生物的感染性心內(nèi)膜炎，拔除起搏器后，第一次血培養(yǎng)陰性14 d后可再植入起搏器;(2)對于僅有電極贅生物的感染性心內(nèi)膜炎，拔除起搏器后，反復(fù)血培養(yǎng)72 h陰性后即可再植入起搏器［4］。該患者為僅有電極贅生物的感染性心內(nèi)膜炎，起搏器拔除后使用抗生素4周，連續(xù)4次血培養(yǎng)陰性后(大于72 h)，再次植入了人工永久起搏器。

感染性心內(nèi)膜炎是右心起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥之一，易引起肺栓塞，當(dāng)患者存在反復(fù)起搏器更換史并出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮此病的可能。診斷明確后應(yīng)盡早拔除起搏器，使用足夠療程的抗生素，并選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)再次植入起搏器。

［1］Habib G，Hoen B， TornosP， etal. Guidelineson the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis(new version 2009):the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and TreatmentofInfective Endocarditisofthe European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J，2009，30:2369-2413.

［2］Seeger W，SchererK. Asymptomatic pulmonary embolism following pacemaker implantation.Pacing Clin Electrophysiol，1986，9:196-199.

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J，2008，29:2276-2315.

［4］Baddour LM， Epstein AE， Erickson CC. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management:a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2010，121:458-477.