社區(qū)家庭病床上門輸液安全模式的構(gòu)建與實(shí)施

劉 旻

(上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023)

隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》的頒布，國家發(fā)改委要求大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)［1］。社區(qū)家庭病床護(hù)理工作的重要性日益顯現(xiàn)，在目前家庭病床建床數(shù)不斷增加的背景下，如何確保家庭病床患者的輸液安全，如何提高社區(qū)家庭病床上門輸液安全性、提高家庭病床輸液患者與陪護(hù)者滿意度是社區(qū)護(hù)理管理工作者的研究課題。由于社區(qū)家庭上門輸液與在綜合性醫(yī)院內(nèi)輸液無論在輸液環(huán)境、輸液對(duì)象、突發(fā)事件應(yīng)急處理方面都有很大的區(qū)別，為此，我們研究建立適合社區(qū)家庭病床上門輸液服務(wù)安全管理模式并通過安全模式的實(shí)際實(shí)施，評(píng)價(jià)其在增強(qiáng)家庭病床輸液護(hù)理工作安全性，提高家庭病床患者對(duì)上門靜脈輸液護(hù)理服務(wù)滿意度等方面的效果。

1 對(duì)象

選取上海某區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年1—12月接受過家庭輸液的患者100例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為接受過上門輸液服務(wù)超過3次，神智清晰且表達(dá)能力正常。

2 方法

2.1 采用專家咨詢的方法 選擇15名包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長、團(tuán)隊(duì)長和護(hù)理專家進(jìn)行2輪的函詢，以此建立家庭病床患者上門靜脈輸液安全模式的初步框架同時(shí)改進(jìn)上門輸液攜帶包。

2.1.1 專家咨詢法 閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后［2-16］建立社區(qū)家庭病床上門輸液安全模式并進(jìn)行2輪專家咨詢。①專家條件與人數(shù)的確定。根據(jù)本研究的目的選擇專業(yè)知識(shí)豐富的，從事社區(qū)護(hù)理教學(xué)和科研、臨床護(hù)理管理、輸液護(hù)理管理及能夠從不同的判斷視角提供比較全面意見的人員擔(dān)任咨詢專家。15名專家中，護(hù)理部主任5名，占33.3%;院長4名，占26.7%;護(hù)士長3名，占20.0%;社區(qū)站長3名，占20.0%;高級(jí)職稱8名，占53.3%;中級(jí)職稱7名，占46.7%。②專家的權(quán)威程度。Ca=(Ci+Cs)/2=(0.902+0.873)÷2=0.887。一般專家認(rèn)為 Ca≥0.70 為可接受信度［17］。③專家的積極性系數(shù)，是指專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心、合作的程度，這是進(jìn)行專家咨詢關(guān)鍵性的一個(gè)問題。2輪專家咨詢應(yīng)答情況:第1輪與第2輪均為100%。一般認(rèn)為，50%的應(yīng)答率是可以用來統(tǒng)計(jì)分析的最低比例，60%的應(yīng)答率是好的，應(yīng)答率在70%以上就是一次很好的調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)。本研究2輪專家咨詢的應(yīng)答率達(dá)到100%，說明專家們對(duì)參與此研究工作非常重視，積極性很高。

2.1.2 上門輸液安全模式構(gòu)建

2.1.2.1 組織管理 上門輸液管理部門分為質(zhì)量監(jiān)控部門下屬考核辦公室、質(zhì)控檢查小組、護(hù)士長、團(tuán)隊(duì)長構(gòu)成;教育培訓(xùn)部門下屬醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部構(gòu)成。

2.1.2.2 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、從事社區(qū)護(hù)理工作時(shí)間＞3年、每年參加輸液相關(guān)培訓(xùn)＞5學(xué)時(shí)、每年參加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)＞2學(xué)時(shí)。在上崗前必須接受社區(qū)護(hù)理制度、流程和預(yù)案的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者才能上門從事家庭輸液的護(hù)理工作。

2.1.2.3 規(guī)范流程 制定上門服務(wù)操作流程;制定家庭輸液護(hù)理應(yīng)急預(yù)案;制定醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范;設(shè)計(jì)患者知情同意書等。上門輸液規(guī)范包括“家庭輸液環(huán)境的準(zhǔn)備、患者評(píng)估、家庭藥品儲(chǔ)存、輸液前后觀察、輸液反應(yīng)應(yīng)急處置、到輸液后廢棄物品的處置等。家庭輸液服務(wù)規(guī)范內(nèi)容包括:①上門靜脈輸液護(hù)士應(yīng)服裝鞋帽整潔、佩戴工號(hào)牌、攜帶有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)識(shí)的輸液包上門服務(wù);②要確保上門輸液的時(shí)間，按時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)上門輸液，為確保服務(wù)質(zhì)量，上門輸液護(hù)士每日服務(wù)的輸液對(duì)象不宜超過15例，服務(wù)范圍應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)一般在本街道范圍內(nèi);③操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，特別是在患者家中護(hù)理人員更要遵守慎獨(dú)精神;④認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理安全告知上門后先與家屬簽訂1份上門靜脈輸液知情同意書，告知家屬在家中輸液可能發(fā)生的危險(xiǎn)、預(yù)防方法和突發(fā)情況下護(hù)理人員聯(lián)系電話和簡(jiǎn)單急救方法;⑤在輸液前應(yīng)要求家屬開窗通風(fēng)30 min，護(hù)士應(yīng)用消毒液擦拭患者家庭內(nèi)的操作臺(tái)面后操作;⑥嚴(yán)格把好藥品質(zhì)量關(guān)，在輸液前告知家屬合理儲(chǔ)存藥品，輸液前認(rèn)真檢查藥品質(zhì)量;⑦輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，因?yàn)檩斠悍磻?yīng)與輸液速度有著密切關(guān)系，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)說明輸液速度過快可能發(fā)生輸液反應(yīng)，老年患者有發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)，為了防止患者自行調(diào)節(jié)輸液速度，要求護(hù)士采用5號(hào)針頭輸液，這樣既可保護(hù)血管，又可使液體在輸液螺旋夾完全放開的情況下速度也不會(huì)超過每分鐘60滴;⑧禁止在家庭輸液中使用須做過敏試驗(yàn)類及非處方類藥物，以免發(fā)生意外;⑨護(hù)士靜脈輸液操作完畢后應(yīng)觀察20 min，在觀察期間護(hù)理人員應(yīng)該做好相應(yīng)解釋和開展疾病用藥的健康宣教，指導(dǎo)陪護(hù)拔針方法及按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間;⑩輸液結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)做好醫(yī)療廢棄物分類收集工作，護(hù)理人員應(yīng)攜帶1個(gè)小號(hào)銳器盒、1把剪刀、1個(gè)感染性廢物收集袋(黃色，有醫(yī)療廢物標(biāo)志)上門，同時(shí)告知家屬暫時(shí)存放醫(yī)療廢棄物的方法;每天收集前1 d使用過的輸液瓶、輸液管和當(dāng)天在操作時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按感染性、損傷性廢物分類收集帶回中心醫(yī)療廢棄物暫存處與工作人員交接，上門輸液包每周消毒1次等。

2.2 收集實(shí)施前6個(gè)月內(nèi)的患者滿意度(患者對(duì)護(hù)士告知情況、上門時(shí)間是否準(zhǔn)時(shí)、輸液技術(shù)如何、服務(wù)態(tài)度如何、每次輸液的停留時(shí)間、與患者溝通的內(nèi)容、廢棄物品回收情況等)、投訴率、一次穿刺成功率及靜脈炎發(fā)生率和輸液外滲率等資料。通過信息反饋檢驗(yàn)實(shí)施效果。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)

據(jù)庫，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)施前后患者滿意率及投訴率 見表1。

表1 實(shí)施前后患者滿意率及投訴率 (n=100)

3.2 實(shí)施前后靜脈穿刺情況 見表2。

表2 實(shí)施前后靜脈穿刺情況 (n=100)

4 討論

4.1 構(gòu)建社區(qū)家庭病床上門靜脈輸液安全模式的重要性和必要性 上門家庭靜脈輸液與在醫(yī)院中輸液比較，無論從輸液環(huán)境到輸液對(duì)象都有很大的區(qū)別，但是，目前社區(qū)家庭病床上門輸液護(hù)士還是主要沿用綜合性醫(yī)院輸液的規(guī)范要求，沒有與社區(qū)上門輸液相匹配的規(guī)范要求來規(guī)范上門輸液護(hù)理人員的操作。因此，社區(qū)護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)社區(qū)護(hù)理工作中的特點(diǎn)和規(guī)律，建立家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)防范的措施，簽署上門輸液知情同意書，強(qiáng)化護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)上門輸液質(zhì)量實(shí)施專業(yè)化的干預(yù)和管理，規(guī)范管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程，有效的組織專業(yè)培訓(xùn)［18-20］。不僅可以提高上門輸液護(hù)士的專業(yè)能力水平，更能提高上門輸液的服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全。

4.2 社區(qū)上門輸液安全管理模式可以提高上門輸液的質(zhì)量 通過從家庭輸液環(huán)境的準(zhǔn)備、患者的評(píng)估、家庭藥品的儲(chǔ)存、輸液前后的觀察、出現(xiàn)輸液反應(yīng)的應(yīng)急處置，到輸液后廢棄物品的處置等問題進(jìn)行全方面計(jì)劃，制定一套科學(xué)、可行的社區(qū)上門輸液安全管理模式并應(yīng)用到家庭輸液患者服務(wù)中。規(guī)范的輸液前安全告知加強(qiáng)了護(hù)患溝通提高了患者滿意度減少了投訴;規(guī)范的核對(duì)和藥物檢查工作杜絕了護(hù)理差錯(cuò);護(hù)士在輸液前對(duì)患者的準(zhǔn)確評(píng)估和規(guī)范的環(huán)境及患者準(zhǔn)備工作提高了一針穿刺成功率;妥善的肢體固定和合理的滴注速度減少了靜脈炎和輸液外滲發(fā)生，從而提高了上門輸液質(zhì)量。

4.3 社區(qū)上門輸液安全管理模式可以提高患者的滿意度 對(duì)家庭輸液患者開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)提高了上門輸液患者及家屬對(duì)相關(guān)輸液知識(shí)和藥物的知曉率，使家屬能掌握簡(jiǎn)單的輸液故障處置方法減少了護(hù)士上門輸液的重復(fù)率，減輕家庭輸液護(hù)士的工作壓力，提高了患者的滿意度。

4.4 社區(qū)上門輸液安全管理模式可有效的控制社區(qū)感染 通過對(duì)上門輸液操作護(hù)士醫(yī)德和慎獨(dú)精神的教育和對(duì)護(hù)士輸液操作的規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)輸液家庭環(huán)境處置的要求，對(duì)家庭輸液產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物進(jìn)行規(guī)范的處置，使用改良的上門輸液包規(guī)范攜帶藥品和一次性無菌物品降低了社區(qū)感染發(fā)生。

5 小結(jié)

通過構(gòu)建社區(qū)家庭病床上門輸液安全模式，對(duì)上門輸液護(hù)士進(jìn)行職業(yè)準(zhǔn)入、對(duì)輸液護(hù)士實(shí)施專業(yè)化教育和管理，使上門輸液護(hù)士能掌握家庭病床專業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能和上門輸液服務(wù)規(guī)范流程［21］。促使社區(qū)家庭護(hù)士能根據(jù)患者病情、家庭社會(huì)支持情況、治療方案、藥物性質(zhì)和患者的靜脈狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，有效制定患者的上門輸液護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真執(zhí)行輸液規(guī)范操作，能有效地實(shí)施輸液風(fēng)險(xiǎn)管理［22］。有利于患者得到全面評(píng)估、連續(xù)護(hù)理、并發(fā)癥得到早期識(shí)別和干預(yù)，節(jié)省了患者醫(yī)療開支，提高其生活質(zhì)量和對(duì)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

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