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    腰椎管狹窄癥術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素分析

    2012-10-20 05:54:52北京大學(xué)100191吳華劉民
    首都食品與醫(yī)藥 2012年24期
    關(guān)鍵詞:附表腰椎部位

    北京大學(xué)(100191)吳華 劉民

    北京大學(xué)第三醫(yī)院(100191)楊雪松 孫垂國(guó)

    椎管減壓手術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎管狹窄癥的重要手段。同時(shí),隨著植入物的使用、手術(shù)復(fù)雜程度的增加,導(dǎo)致該類(lèi)手術(shù)出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素變得越來(lái)越復(fù)雜[1]。該類(lèi)手術(shù)部位感染在各國(guó)家地區(qū)的不同醫(yī)院報(bào)道的感染率差異較大,從0.1%~15%不等[2][3][4]。同時(shí),此類(lèi)手術(shù)部位感染一旦發(fā)生,后果較為嚴(yán)重。不僅增加了患者的痛苦及存在取出固定物的風(fēng)險(xiǎn),且更可能侵犯椎管內(nèi)而導(dǎo)致中樞系統(tǒng)感染,危及生命[5]。本研究回顧了北京市某三甲醫(yī)院過(guò)去6年的相關(guān)病例資料,試圖從眾多的手術(shù)部位危險(xiǎn)因素中找出與該類(lèi)手術(shù)更為相關(guān)的因素,為進(jìn)一步控制手術(shù)部位感染提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料和方法

    1.1資料來(lái)源 北京市某三甲醫(yī)院的手術(shù)日期為2006年1月~2011年12月,在該院骨科因“腰椎管狹窄”住院、行手術(shù)治療的病例。

    1.2病例組

    1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) 在相應(yīng)時(shí)間內(nèi),因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實(shí)施手術(shù)治療后發(fā)生了手術(shù)部位感染。腰椎管狹窄癥:符合人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn),在病案首頁(yè)系統(tǒng)中依照ICD10編碼登記為“腰椎管狹窄癥”的病例。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部《手術(shù)部位感染防控指南》的標(biāo)準(zhǔn)確定。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患者“病歷首頁(yè)”記錄的傷口愈合等級(jí)為“乙級(jí)”,但未經(jīng)臨床醫(yī)生確認(rèn)并上報(bào)的病例。

    1.3對(duì)照組

    1.3.1入選標(biāo)準(zhǔn) 在相應(yīng)時(shí)間內(nèi),因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實(shí)施手術(shù)治療后未發(fā)生任何醫(yī)院感染及切口愈合不良(切口積液、裂開(kāi)、不愈合)的患者。

    1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 雖未上報(bào)為“醫(yī)院感染病例”,但“病歷首頁(yè)”記錄的傷口愈合等級(jí)為“乙級(jí)”和“丙級(jí)”的病例。

    1.3.3對(duì)照組的抽取 對(duì)患者的年齡、性別、手術(shù)年份進(jìn)行匹配,在符合對(duì)照條件的病例中,按照病例組∶對(duì)照組為1∶2的數(shù)量隨機(jī)抽取。

    1.4參數(shù)的收集 依據(jù)既往文獻(xiàn)制定調(diào)查表,由調(diào)查員收集數(shù)據(jù)后,利用Epidata3.0軟件進(jìn)行錄入/整理及邏輯檢錯(cuò)。調(diào)查表涉及的變量見(jiàn)附表1。手術(shù)潔凈度>II級(jí)得1分、手術(shù)時(shí)間>75%分位數(shù)(3小時(shí))得1分、ASA評(píng)分>2分得1分,否則該項(xiàng)0分。

    1.5數(shù)據(jù)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析:比較分析病例組和對(duì)照組的性別和年齡分布特征,檢查匹配情況;使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)兩組的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析;使用Logistic回歸對(duì)研究所涉及到的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析等,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;依據(jù)公式計(jì)算NISS評(píng)分,對(duì)比病例組和對(duì)照組的NISS綜合評(píng)分,觀察其對(duì)該類(lèi)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)性的區(qū)分度。

    2 結(jié)果

    2.1基本情況 本研究收集到病例組共38例,對(duì)照組共70例。其中病例組男性20例,女性18例,40歲以下組6例,40歲及以上組 32例;對(duì)照組男性38例,女性32例,40歲以下組11例,40歲及以上組 59例。兩組年齡、性別構(gòu)成均無(wú)顯著性差異。

    附表1 各研究變量賦值

    附表2 2006年~2011年腰椎管狹窄手術(shù)的感染率

    附圖 2006年~2011年手術(shù)部位感染的致病菌構(gòu)成

    2.2該院腰椎管狹窄手術(shù)部位感染率和感染致病菌情況 該院2006年~2011年腰椎管狹窄手術(shù)的感染率為0.25%~0.90%,6年總體感染率為0.53%。其致病菌前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌,見(jiàn)附表2和附圖。

    2.3危險(xiǎn)因素分析

    2.3.1單因素分析 肥胖(P=0.040)、手術(shù)中出血量(P=0.050)和術(shù)后引流天數(shù)>4天(P=0.032)存在顯著差異,見(jiàn)附表3。

    2.3.2多因素分析 將單因素統(tǒng)計(jì)中收集的所有危險(xiǎn)因素納入分析范圍,用SPSS13.0進(jìn)行Logistic回歸分析。使用Wald分析法,最終僅“術(shù)后引流大于4天”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)附表4。

    2.3.3依據(jù)美國(guó)NISS評(píng)分進(jìn)行多個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估,兩組得分無(wú)顯著性差異(P=0.093),見(jiàn)附表5。

    3 討論

    3.1手術(shù)部位感染控制的重要性 手術(shù)部位感染是重要的手術(shù)并發(fā)癥,也是一種重要的醫(yī)院感染。僅次于呼吸道感染、泌尿道感染,占醫(yī)院感染的第三位[1]。脊柱手術(shù)部位感染一旦發(fā)生,后果較為嚴(yán)重。它不僅增加了患者的痛苦,存在取出固定物的風(fēng)險(xiǎn),更可能侵犯椎管內(nèi)而導(dǎo)致中樞系統(tǒng)感染,危及生命。本研究發(fā)現(xiàn),該類(lèi)手術(shù)的感染率雖僅有0.25%~0.90%的水平,但由于每年該院要完成該類(lèi)手術(shù)總數(shù)較多,能夠減低千分之一的感染率,就能有更多名患者受益。

    3.2致病菌 該類(lèi)手術(shù)的主要致病菌的構(gòu)成同既往報(bào)道的研究相符。其前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌,均為人體表、體內(nèi)的常見(jiàn)定植菌。因此,定植菌的易位可能是污染手術(shù)部位的主要原因,但這需要進(jìn)一步針對(duì)進(jìn)行藥敏分析和同源性的研究。

    附表3 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

    附表4 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

    附表5 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染NISS評(píng)分

    3.3危險(xiǎn)因素

    3.3.1危險(xiǎn)因素分析 在既往的研究中,糖尿病[2]、肥胖、術(shù)前住院天數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、切口清潔度、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量均與手術(shù)部位感染有關(guān)[1][6][7]。

    本研究中,單因素分析提示病例組與對(duì)照中僅肥胖(P=0.045)、術(shù)中出血量(P=0.050)和術(shù)后引流大于4天(P=0.032)存在顯著差異;在多因素分析中“術(shù)后引流大于4天”存在顯著性差異(P=0.006,β=1.760)。關(guān)于肥胖,這可能是由于肥胖患者局部脂肪層較厚,影響積液排出或脂肪液化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,而影響了傷口局部微環(huán)境所致。手術(shù)中出血量:該因素同手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān),也同手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和操作精細(xì)程度有關(guān)。術(shù)中出血量不僅影響傷口局部的愈合和微環(huán)境,且還會(huì)影響全身狀況。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中出血大于1000mL,術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。本次研究發(fā)現(xiàn),病例組術(shù)中出血量的均數(shù)(570.53±499.49)多于對(duì)照組(423.71±270.64),P=0.05。在一定程度上提示,術(shù)中出血越多感染的風(fēng)險(xiǎn)可能越高。術(shù)后引流大于4天:術(shù)后手術(shù)部位留置的引流管有利于傷口內(nèi)積液、積血的排出,理論上應(yīng)該是防止手術(shù)部位發(fā)生感染的保護(hù)性因素。但若引流天數(shù)過(guò)長(zhǎng)則可能成為逆行性感染的途徑,從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。但這也可能與“腦脊液漏”等其他病情或手術(shù)因素相關(guān),而非直接因素,因此需要進(jìn)一步的分析、研究。

    還有一些危險(xiǎn)因素,在既往的一些研究中認(rèn)為與手術(shù)部位感染有關(guān),但在本研究中無(wú)顯著性差異,如糖尿?。≒=0.543)、抗生素的使用時(shí)機(jī)(P=0.095,OR:0.407)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間(P=0.065)。這可能與本次研究的樣本量有限以及所在醫(yī)院的特點(diǎn)有關(guān),因此,需要通過(guò)多中心、更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

    關(guān)于術(shù)后使用抗生素的天數(shù):既往研究認(rèn)為,術(shù)后延長(zhǎng)抗生素的使用比起單次術(shù)前給藥無(wú)明顯更好的效果。在研究中還發(fā)現(xiàn),手術(shù)醫(yī)師一般傾向于在拔出引流管的同時(shí)停止預(yù)防性使用的抗生素。本研究中,病例組(4.50±1.87)術(shù)后應(yīng)用抗生素的天數(shù)長(zhǎng)于對(duì)照組(4.20±1.67),結(jié)果顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.394)。從多因素分析的結(jié)果也可以看出,兩組停藥的時(shí)間基本相同,與感染結(jié)局沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)[3]。

    3.3.2感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NNIS評(píng)分) NISS評(píng)分作為感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的綜合性評(píng)分,主要由手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口潔凈度和ASA評(píng)分構(gòu)成。本次研究經(jīng)列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)(P=0.093),兩組各危險(xiǎn)分層的差異不顯著。這可能與各層次病例數(shù)目較少有關(guān),但NISS評(píng)分還是反應(yīng)了一定的區(qū)分度,對(duì)評(píng)估手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)具有一定提示價(jià)值[1]。

    4 結(jié)論和建議

    綜上所述,雖然術(shù)前很多患者因素已經(jīng)客觀存在,且一些因素(如體重指數(shù)、患有糖尿病等)已無(wú)法改變,但若給予足夠的重視,并盡可能地控制那些可以改善的因素,使患者盡快達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),這有利于手術(shù)部位感染的預(yù)防。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌術(shù)是進(jìn)一步控制其他危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ),這已經(jīng)是經(jīng)過(guò)實(shí)踐和研究證明的共識(shí)。與此同時(shí),手術(shù)組成員是否能夠嫻熟的完成手術(shù),術(shù)中避免粗暴操作,保護(hù)周?chē)M織,減少術(shù)中出血、術(shù)后滲血和縮短手術(shù)時(shí)間也是十分重要的。正確的預(yù)防性應(yīng)用抗生素曾被證明可有效地降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn),本次研究沒(méi)有證據(jù)證明感染同術(shù)后用藥天數(shù)有關(guān)。

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