腋下小切口在小兒膿胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用

蘇乃偉 李新寧 石群峰 蔣琦培

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院外科，廣西南寧 530003

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)技巧的提高，越來越多外科醫(yī)生選擇小切口行胸科手術(shù)，為進(jìn)一步了解腋下小切口在小兒膿胸的手術(shù)治療中是否有優(yōu)勢，筆者對腋下小切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口治療小兒膿胸進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2003年6月～2011年6月腋下小切口（24例）及后外側(cè)切口（26例）手術(shù)治療的小兒膿胸患者，其中，男34例，女 16 例；年齡 2 個月～12 歲，平均（3.2±0.8）歲；體重 3.9～27.5 kg，平均（13.5±3.5）kg。繼發(fā)于肺部感染 36例，外傷 3例，原因不明11例。右側(cè)32例，左側(cè)18例。病程6周以內(nèi)29例，均經(jīng)行胸腔閉式引流治療效果欠佳；6周以上21例。癥狀表現(xiàn)有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分患兒有咳膿痰。體格檢查患側(cè)呼吸音減弱或消失，扣診濁音，5例有杵狀指。實驗室檢查均有不同程度的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP升高，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性32例，血液培養(yǎng)陽性12例，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及兩種以上細(xì)菌感染多見。X線攝片、超聲檢查及胸部CT檢查可見胸腔不等量積液，胸膜增厚以及不同程度肺受壓現(xiàn)象，部分有包裹性液氣胸。合并對側(cè)肺炎25例，中度以上的貧血29例，低蛋白血癥37例，低氧血癥、敗血癥及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥23例，其中有呼吸機(jī)輔助呼吸史17例。術(shù)前根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥，培養(yǎng)前及陰性培養(yǎng)用二、三代頭孢菌素及甲硝唑抗感染。糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2 治療方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合的麻醉方法，氣管導(dǎo)管插到健側(cè)支氣管，對較大患兒插雙腔氣管導(dǎo)管單肺通氣。取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)彎曲上肢上舉懸吊于麻醉架上，墊高胸部。腋下小切口組自腋后線至腋前線沿第5肋間隙方向做斜行切口，長6～8 cm，切開皮膚及皮下，背闊肌前緣切開其筋膜，分離背闊肌與前鋸肌間，順肌纖維方向分離前鋸肌顯露肋間肌，沿第6肋上緣切開肋間肌及胸膜，撐開器逐步撐開使胸內(nèi)顯露滿意，對合并大的肺膿腫需行肺葉切除或慢性胸腔纖維板難以剝脫時，適當(dāng)向前后延長切口。后外側(cè)切口組自鎖骨中線第5或第6肋間起向后上繞經(jīng)肩胛骨下角下方至后外側(cè)骶棘肌做弧形切口，長12～18 cm，切開皮膚及皮下，聽診三角處切開深筋膜，切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形，第6肋上緣切開肋間肌及胸膜，撐開器逐步撐開使胸內(nèi)顯露滿意。兩組進(jìn)胸根據(jù)胸腔病變情況擬予相應(yīng)的手術(shù)方式，見表2。胸腔操作完成囑麻醉師氣管內(nèi)吸痰，改雙肺通氣，適當(dāng)加壓通氣膨肺，肺無漏氣及復(fù)張良好后，創(chuàng)面出血明顯用止血藥及熱鹽水紗布壓迫止血，生理鹽水、雙氧水及碘伏反復(fù)沖洗。明確胸腔無出血后留置引流管、沖洗胸腔，腋后線和腋中線之間第7或第8肋間置引流，關(guān)胸，兩組均7號線關(guān)胸，兩肋拉合嚴(yán)密固定使肋間肌外翻，腋下小切口組用縫合背闊肌前緣之筋膜2～3針，后外側(cè)切口組縫合切開的兩層肌肉層，兩組皮下皮膚用3/0無損傷可吸收線作皮內(nèi)縫合，患兒術(shù)畢恢復(fù)良好后撥除氣管導(dǎo)管，監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)治療。除手術(shù)切口選擇不同以外，兩組治療方法均相同，予積極抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血及低蛋白血癥，預(yù)防及及時處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察項目

記錄兩組患者術(shù)中所采用的手術(shù)治療方式、切口長度、術(shù)中出血及手術(shù)時間，術(shù)后每天觀察患者的呼吸及生命體征、切口疼痛、哭鬧、發(fā)熱、肩部活動及有無發(fā)紺等表現(xiàn)，引流管是否通暢，有無氣體及液體排出，胸腔引流情況并記錄引流量、拔除胸管時間、止痛藥的使用、切口處有無紅腫化膿等感染征象、手術(shù)治療的效果及術(shù)后住院時間。待引流瓶無氣泡溢出、患側(cè)呼吸音正常，觀察24 h復(fù)查胸片胸腔無明顯積氣后拔除引流管。對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者采取積極的治療。出院后1個月、6個月、1年門診復(fù)查或電話隨訪了解膿胸胸有否復(fù)發(fā)及患兒的生長發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

比較兩組在年齡、性別、體重、病因、病程、發(fā)病部位、合并癥、術(shù)前嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)前呼吸機(jī)使用情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)情況及手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者組均順利完成手術(shù)，無死亡病例，術(shù)后均治愈出院。術(shù)中采取的手術(shù)方式、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管引流時間、止痛藥的使用、肩部活動障礙、切口感染、切口長度及術(shù)后住院時間兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈。出院后隨訪6個月～1年未見膿胸胸復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，50例患兒的生長發(fā)育情況良好。

表2 兩組治療情況比較（例）

3 討論

小兒膿胸是小兒胸腔常見的感染性疾病，主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起，小兒呼吸肌力量薄弱，不能有效配合咳嗽，使膿胸壓迫的肺不能有效膨脹，膿腔難于消除，感染不能控制，可致心肺功能損害，還可引起患兒慢性消耗、貧血、消瘦、低蛋白血癥及早期杵狀指。治療原則包括全身感染的控制，排出膿液解除胸腔壓迫，恢復(fù)肺的功能以及阻止纖維板形成及胸廓塌陷[1]。治療的全過程都應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，必要時配合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補(bǔ)充，少量多次輸注血漿或輸注白蛋白可促進(jìn)膿胸患兒恢復(fù)[2]，筆者對兩組患兒均采取全身抗感染及糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能等合并癥及并發(fā)癥的治療。開胸手術(shù)治療膿胸適用于病程超過4周以上，引流無效，肺纖維膜增厚壓迫肺不能膨脹者，手術(shù)方式包括開胸病灶清除術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜肺切除術(shù)及胸廓改形術(shù)[3]。近年來，微創(chuàng)、美觀切口越來越被人們重視和追求，外科治療趨向于尋找患者痛苦小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)方法，胸部小切口手術(shù)國內(nèi)外均有報道[4-5]。這就要求小兒膿胸手術(shù)切口在能滿足胸內(nèi)操作的前提下應(yīng)盡可能減輕胸壁的損傷及避開身體易于暴露的部位，腋下“S”或垂直小切口治療小兒急性膿胸較好方法[6]，但不方便術(shù)中延長切口。胸腔鏡下膿胸清除需做3個小切口，主要用于膿胸的早期，不適合合并有胸腔廣泛粘連及需要肺葉切除的病例[7]。筆者采用腋下沿肋間隙方向的斜行小切口與后外側(cè)切口相同，適用于各期小兒膿胸開胸治療，尤其適用于病程少于6周，纖維板粘連不明顯的患兒。小兒的肋骨彈性好不易骨折，胸腔容積小，小的切口就可以有很好的暴露。筆者采用腋下第5肋間切口，無論病變位于上肺、中肺還是下肺，都可充分暴露，對合并有比較大的肺膿腫需行肺葉切除及胸腔纖維板難以剝脫術(shù)野影響操作時向前后擴(kuò)大切口并不影響患者術(shù)后的美容效果。筆者通過比較，兩組術(shù)前的一般情況及術(shù)中所擬定的手術(shù)方式無差別，但手術(shù)治療效果一樣，均無死亡病例及嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，說明兩組的手術(shù)指征無差別。

外側(cè)切口具有術(shù)野暴露清晰、操作便利等優(yōu)點，但需切斷背闊肌切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形等胸壁肌群，胸壁創(chuàng)傷大，術(shù)中肩胛骨牽拉可致術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能暫時性障礙，容易損傷胸壁神經(jīng)引起術(shù)后傷口疼痛及麻木，創(chuàng)口大，增加了術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔的引流量，切口長，胸后壁切口容易受壓影響血運，增加了傷口裂開及感染的機(jī)會。切口延及前后胸壁，術(shù)后遺留瘢痕明顯，影響了美觀，給患兒身體、精神及心理帶來嚴(yán)重的影響。腋下小切口不切斷胸壁肌層，胸壁損傷小，避免了胸壁神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)中出血、術(shù)后切口疼痛家胸管引流量，切口小且切口仰臥不受壓，從而減少術(shù)后傷口感染的發(fā)生。術(shù)中對肩胛骨刺激少，術(shù)后肩關(guān)節(jié)及上肢活動功能受影響小，恢復(fù)快，減少肺部并發(fā)癥，利于患者術(shù)后早期排痰、呼吸功能的恢復(fù)、早期下床活動及生活自理，提高生活質(zhì)量，縮短了術(shù)后住院時間。切口小而隱蔽，遺留瘢痕位于腋下，被內(nèi)收的上肢擋住不易發(fā)現(xiàn)，美觀效果好。此外，有報道腋下小切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比具有急性期炎性反應(yīng)輕的優(yōu)點[8]。筆者對兩組患者進(jìn)行比較，腋下小切口組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管引流時間、切口長度及術(shù)后住院時間比后外側(cè)組明顯減少，止痛藥的使用、肩部活動障礙、切口感染發(fā)生率也低。說明了腋下小切口組創(chuàng)傷少，并發(fā)癥少，有更好的舒適度及更高的生活質(zhì)量。腋下小切口路行治療小兒膿胸是安全可靠的，但不足之處是要求手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的手術(shù)技巧和解剖知識，手術(shù)室護(hù)士默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。小切口雖然可滿足小兒膿胸各種術(shù)式的術(shù)野暴露，但和后外側(cè)切口相比，顯露視野小，操作空間有限，增加胸內(nèi)操作的時間。吳麗娟等[10]認(rèn)為對術(shù)野較深的齡兒童，選擇時應(yīng)慎重。但由于開胸、關(guān)胸時間短，兩組患兒的總的手術(shù)時間比較無差別。術(shù)中對麻醉要求偏高，最好保持單肺通氣，以利術(shù)野的清晰顯露，利于胸腔內(nèi)的操作。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)操作困難，應(yīng)果斷延長切口。腋下小切口術(shù)中操作需注意選擇合適的肋間進(jìn)胸及合適肋骨牽撐開器暴露胸腔，要了解膿胸患兒胸腔表面易出現(xiàn)廣泛滲出性出血之特點，術(shù)中可用溫鹽水棉紗壓迫創(chuàng)面，出血明顯用止血藥及熱鹽水紗布壓迫止血。關(guān)胸前需明確胸腔內(nèi)無出血及肺無漏氣。術(shù)后需加強(qiáng)全身抗感染治療及營養(yǎng)支持，維持血液動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有效管理呼吸道，密切觀察胸腔引流及切口的愈合情況，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。

筆者認(rèn)為腋下小切口適用于各型小兒膿胸的手術(shù)治療，與后外側(cè)切口比較具有療效可靠、胸壁及組織損傷少、出血少、術(shù)后引流少、術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好、切口隱蔽而美觀、舒適度好及生活質(zhì)量高的優(yōu)點，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。單肺通氣及良好的麻醉管理，嫻熟的手術(shù)技巧和解剖知識，默契的手術(shù)配合及有效地圍術(shù)期處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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