責無旁貸，關(guān)注疝病患者的綜合利益：訪首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科主任陳杰教授

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 劉志學

2012年3月22日至25日，第六屆疝和腹壁外科國際學術(shù)研討會在北京召開。據(jù)記者了解，由中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會外科分會等單位和首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科聯(lián)合舉辦的此次盛會，邀請了近百名國內(nèi)外疝和腹壁外科學界的知名專家參加，全方位展示了目前國內(nèi)疝和腹壁外科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和研究水平。另據(jù)介紹，本屆研討會主要圍繞疝修補手術(shù)的規(guī)范化與術(shù)后并發(fā)癥的防治主題，展開了多角度、多層次的學術(shù)交流，以加快提升我國疝和腹壁外科領(lǐng)域的治療水平，更多、更好地造福廣大疝病患者。

在會議期間，本刊記者就我國疝和腹壁外科、尤其是疝修補手術(shù)的規(guī)范化問題，采訪了本屆大會主席、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科主任陳杰教授。

女性也是疝病是高危群體之一

據(jù)記者了解，疝，是外科最常見的疾病之一，而腹股溝疝又是最常見的疝病。目前，手術(shù)治療仍是治愈成人腹股溝疝唯一可靠的方法，特別是隨著無張力疝修補手術(shù)的廣泛應(yīng)用，全球每年的疝手術(shù)總量已經(jīng)超過2000萬例；另據(jù)統(tǒng)計，2010年我國的腹股溝疝無張力修補術(shù)也已經(jīng)達到了30萬例以上。

采訪一開始，陳杰教授首先介紹說：“疝病確實非常常見，從廣義上說，疝可以存在于身體任何部位。以往，人們總是以為疝病是老年病，殊不知婦女和兒童也是疝氣的受害群體。先說兒童，所有男孩子的睪丸在胚胎時都是在后腹腔的，在孩子出生前一個月左右或者出生以后的半年內(nèi)，睪丸要通過腹股溝管下降到陰囊里面來，掉不下來的話就形成了隱睪，雙側(cè)隱睪如果不治療，就意味著這個孩子將來可能一輩子也不能生育了。而睪丸掉下來有一個通道，這個通道如果沒有閉上或閉合不嚴——像早產(chǎn)或者剖腹產(chǎn)的情況，睪丸還沒來得及下來孩子已經(jīng)出生了——孩子用力哭鬧，就形成腹壓，非常容易導致疝氣。早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的孩子得疝氣的發(fā)病率是38%，占到了三分之一多的概率。這一類的疝氣，孩子如果躺下不哭鬧的話還有閉合的機會，但是如果很早就站起來或經(jīng)常哭鬧、便秘的話，就可能沒有閉合的機會了。還有臍疝，小孩子一哭一鬧，肚臍就會鼓起來，這也是疝氣?！?/p>

談完兒童疝氣發(fā)生的病因后，陳杰教授又談到了老年人：“另一類比較常見的就是老人。老人咳嗽便秘，前列腺增生肥大，都是腹壓增高的因素，再加上站立、或者從事重體力勞動，閉上的通道又給膨開了，腹腔的內(nèi)容物鉆出來了，這就是‘斜疝’；還有一類是‘直疝’，是指老化組織缺損形成了一個洞，洞里面的東西就會掉出來；再加上老年人、肥胖病人以及糖尿病的病人越來越多，傷口愈合不好導致切口疝的病人也非常多。據(jù)國外統(tǒng)計資料顯示，75歲以上的老人疝氣的發(fā)病率是44%，85歲以上的老人可能有近一半的概率?！?/p>

談完兒童和老人的發(fā)病原因后，陳杰教授強調(diào)說：“人們往往在對疝病的認識上存在一個誤區(qū)，認為疝病與女性無關(guān)。其實不是這樣的。在疝病中，嵌頓的發(fā)病率達到千分之三，但是每年急診接待的嵌頓的病人女性比男性要多，有‘臍疝’也有‘股疝’。婦女股疝嵌頓的發(fā)病率可達60%，這就是為何急診的嵌頓疝中，女性會更多見的原因。女性骨盆盆底會發(fā)生‘陰疝’，男性就很少患這種疝病，因為男性和女性的生理結(jié)構(gòu)不一樣。比如說老年女性，她們生育多次之后，每次分娩大部分都有一次陰道松弛，陰道的松弛往往都伴隨著尿失禁或便秘。很多老太太有這樣的情況，咳嗽一下或者打一個噴嚏尿就出來了，實際上是盆底出現(xiàn)了松馳，膀胱下移了，這樣就出現(xiàn)了張力性的尿失禁，這就是盆底疝。包括子宮脫垂、陰道壁脫垂等，嚴格意義上說也是盆底疝。而且，老年女性中的許多腰疼腿疼，實際上也是盆底出現(xiàn)了疝氣，不過由于臨床上的病例并不是特別多，醫(yī)生有時想不到，往往這一類的病人很容易被誤診?，F(xiàn)在有很多辦法，比如說核磁、CT、超聲等可以幫助我們早期診斷。所以，女性疝氣患者也是疝病的高危群體之一，更是一個不容忽視的群體?！?/p>

疝修補例數(shù)與并發(fā)癥量齊升

在陳杰教授的臨床生涯中，他感觸最深的，是患者對疝病的“漠視”——認為疝氣不是病；還有同為醫(yī)務(wù)工作者的同行們對疝病的漠視——不屑于疝病科目。

提及這個話題時，陳杰教授感慨地說：“很多人就是靠我們的宣傳，才知道疝病的確是一種病。對于這種現(xiàn)象，我以往在講課時曾經(jīng)總結(jié)過八句話：一、疝病是常見病、多發(fā)?。欢?、疝病是老百姓不當病的一種??；三、疝病是大專家‘瞧不起’的病，很多大醫(yī)院的大夫不屑于疝病科目；四、疝病還是小醫(yī)生‘看不上’的病，很多年輕大夫會覺得那么大的教授從事疝病專業(yè)是大材小用；五、傳統(tǒng)治療方法有缺陷，復發(fā)率高；六、新的治療方法尚未規(guī)范，很多人未經(jīng)正規(guī)培訓；七、虛假廣告太泛濫；八、疑難雜癥多見，比如說食道裂孔疝，很多病人就是表現(xiàn)為胸部的疼痛泛酸、惡心、心臟不適或呼吸不好，病人往往不知道該看哪個科；還有盆底疝，45歲以上的女性下腰痛，25%的是疝氣引起的，但是這一類的病人往往是在吃止痛藥，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生會診斷為婦科病，或者是坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等，就是沒有考慮病人是患了疝病——包括一些便秘的病人，實際上也是疝氣引起的。但是這些病人并不知道是疝引起的，甚至是醫(yī)生也不知道——很容易誤診為其他疾病。所以說，加上這些‘隱性’疝病患者，疝氣在全國的發(fā)病率應(yīng)該是非常多的，由于漠視、誤診等因素，長時間得不到正確治療，導致他們非常痛苦?！?/p>

介紹完這些，陳杰教授繼續(xù)說：“值得關(guān)注的是，隨著我國大量基層醫(yī)院掌握并開展臨床應(yīng)用，在我國年度疝修補手術(shù)例數(shù)不斷增加的同時，并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量也相應(yīng)增加了。腹股溝疝術(shù)后的主要并發(fā)癥包括：感染、岀血、疼痛、復發(fā)等。以感染為例，腹股溝疝術(shù)后一旦感染，后果非常嚴重，必要時需把感染的補片取出，給患者帶來極大的痛苦。尤其是目前我國正在嚴格控制術(shù)中、術(shù)后抗生素的應(yīng)用，許多醫(yī)院腹股溝手術(shù)已不再應(yīng)用抗生素，這就更要求術(shù)者要嚴格規(guī)范手術(shù)操作，包括無菌技術(shù)，組織分離技術(shù)，修補材料的合理選擇，減少手術(shù)時間，術(shù)中嚴格止血，減少術(shù)后血腫、積液的發(fā)生等。

關(guān)于疝病手術(shù)方法的選擇和規(guī)范化問題，陳杰教授認為，疝外科手術(shù)應(yīng)由疝專科醫(yī)師來完成，至少要由受過無張力疝修補手術(shù)專業(yè)培訓的外科醫(yī)生做手術(shù)。國外有資料表明，疝?？漆t(yī)師手術(shù)的治療效果明顯好于普通外科醫(yī)師——疝外科醫(yī)生應(yīng)該實事求是，腳踏實地地在腹股溝疝手術(shù)方法上做到規(guī)范操作、精益求精，而不是盲目地追求術(shù)式的“改良”。

陳杰教授同時還認為，在國家新醫(yī)改政策的推動下，以三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)為中心，已經(jīng)初步建立起覆蓋我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。加之近年來我國專業(yè)體檢機構(gòu)的快速發(fā)展，在全社會范圍內(nèi)，現(xiàn)已形成較為完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系。如果能夠有效利用這一體系，建立全面、有效、可持續(xù)的機制，全面推廣無張力疝修補技術(shù)，由社區(qū)醫(yī)院、健康體檢機構(gòu)的基層醫(yī)生、全科醫(yī)生對疾病進行早期診斷；二級、三級以上醫(yī)院負責制定針對患者的的個體化外科手術(shù)治療方案，積極開展腹股溝疝這一常見疾病的合理規(guī)范化治療。

以高標準認真對待每例手術(shù)

在采訪中，陳杰教授說，隨著無張力疝修補術(shù)在臨床中的應(yīng)用與普及，腹股溝疝的術(shù)后復發(fā)率已經(jīng)由原來的20%至30%降低到目前的1%左右。疝的復發(fā)不但給患者帶來巨大的精神負擔，而且由于術(shù)后瘢痕粘連，使再次手術(shù)的難度成倍增加。因此，疝外科醫(yī)生應(yīng)該不斷地總結(jié)經(jīng)驗，改進方法，不斷加深對各種修補材料和手術(shù)方法的認識和理解。對于復發(fā)疝的治療，目前普遍認為，采用微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)，繞開原來的手術(shù)路徑進行修補，可以取得非常好的治療效果。

同時，陳杰教授還認為，隨著技術(shù)的不斷進步，當術(shù)后感染與復發(fā)得到有效控制時，廣大患者更關(guān)注疝修補手術(shù)后的“舒適度”問題。術(shù)后切口下方疼痛或不適，也困擾著部分患者。

“術(shù)后慢性疼痛一般指外科手術(shù)后持續(xù)至少3個月疼痛的臨床綜合征，但在疝外科領(lǐng)域，由于合成網(wǎng)片修補早期的異物炎性反應(yīng)可能持續(xù)幾月，一般將持續(xù)6個月或更長時間的癥狀作為術(shù)后慢性疼痛的標準。從臨床實踐看來，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛作為手術(shù)后的主觀感覺的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，手術(shù)技術(shù)因素和方法可能是其重要的原因。”對此，陳杰教授認為，“減少腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生重在預(yù)防，一旦發(fā)生則處理起來是比較棘手。首先手術(shù)醫(yī)師需要熟練的手術(shù)技術(shù)并應(yīng)接受專門規(guī)范化的技術(shù)培訓，手術(shù)時注意術(shù)區(qū)重要血管，神經(jīng)的解剖位置，合理選擇并放置好人工修補材料并選擇適合的固定方式，可以達到預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的目的。”

針對目前疝修補手術(shù)治療現(xiàn)狀問題，陳杰教授建議：一要實事求是地、科學地總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)后隨訪，包括：肥胖的標準(BMI)、手術(shù)后的隨訪方法、手術(shù)中的準確分型、精確計算手術(shù)時間、正確的術(shù)后疼痛(V.A.S.)評分等等；二要正確了解腹股溝疝和腹壁疝的發(fā)病機制，以及迅速發(fā)展的疝修補材料的相關(guān)知識，嚴肅、嚴謹、科學和實事求是地選擇和采用合適的修補材料及型號，這樣才能真正做到腹外疝的“個體化治療”；三要以嚴肅的態(tài)度對待疝修補手術(shù)，認真學習和熟悉腹股溝區(qū)的解剖，嚴格操作規(guī)程，充分顯露手術(shù)區(qū)域，堅持無菌概念，仔細止血，注意修補材料和縫線及固定方式的選擇及嚴格的補片固定。只有認真做到以上這些，以高標準認真對待每例手術(shù)，才能將疝修補術(shù)后的并發(fā)癥降到最低。

談到這里，陳杰教授加重語氣說：“更值得強調(diào)的是，外科醫(yī)生對待患者和手術(shù)應(yīng)當認真、謹慎、嚴謹。對于外科技術(shù)，則應(yīng)在前輩的指導下，遵循外科的基本原則，認真踏實地做好總結(jié)，積累更多的經(jīng)驗，不斷規(guī)范完善疝的修補技術(shù)。這既是外科醫(yī)生的本職工作，也是社會的需求。”

四個“五年計劃”，公益與學術(shù)并舉

據(jù)記者了解，由于疝病對患者的生活、工作，生命健康影響巨大，長期以來，陳杰教授一直把疝病患者救治這一事業(yè)，上升到公益的高度去對待；在學術(shù)上，也分階段地以“四個五年計劃”來概括他每一個階段的事業(yè)焦點。

對于記者提出的這個問題，陳杰教授首先說：“疝病之所以‘隱蔽性’較強，是有很多原因的，這與社會及行業(yè)對疝病專業(yè)的關(guān)注度不夠有很大的關(guān)系，特別是兒童先天性的疝病，很容易被忽視。我們希望媒體多報道這方面的知識，呼吁廣大的年輕媽媽來關(guān)注兒童先天性疝病，比如說小孩兒哭的時候陰囊或肚臍鼓起來了就是疝氣。如果所有的人都知道這個常識，并且能夠及時關(guān)注的話，那么就會減少很多人生悲劇。還有老齡人群。我們希望所有的子女，都多多關(guān)注老年人的疝病。如果全社會都來關(guān)注疝病，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早治療的話，就能夠防微杜漸，以絕后患。”

談到這里，陳杰教授繼續(xù)說：“就疝病的早發(fā)現(xiàn)、早治療而言，全社會關(guān)注是基礎(chǔ)，這就需要我們從深層次的角度去多多呼吁、多多宣傳。比如說孕婦不到迫不得已，不要去做剖宮產(chǎn)，要提倡自然分娩。因為在一般情況下，孕婦要做剖宮產(chǎn)的，肯定是要提前手術(shù)，不可能過了預(yù)產(chǎn)期才去做這個手術(shù)。嬰兒在娘胎里的時候是很安靜的，他們不哭不鬧，所以就沒有腹壓，盡管鞘狀突沒有閉合，睪丸剛下去也不會得疝氣；同時，大部分的嬰兒都是在出生前的1個月睪丸下降，比如說胎兒9個月的時候睪丸才下降，到了9個月就給剖宮產(chǎn)生出來的話，那孩子就極有可能要患疝氣。所以，從兒童疝病的防治角度來講，我們要大力提倡自然分娩?！?/p>

介紹完這些，陳杰教授談及了他這些年踐行公益理念方面的具體做法。他說：“為了有助于推進我國疝病學科的發(fā)展與提高，近年來，我們疝病培訓中心開展了在全國的基層培訓工作，目前已經(jīng)在全國開展了350期，培訓了幾萬名基層醫(yī)生。但是，我國大約有22萬家醫(yī)院，在這22萬家醫(yī)院中有多少名疝病醫(yī)生呢？所以，我們希望借助全方位的宣傳方式去推進培訓工作，讓全國的醫(yī)生去接受無張力疝修補等腹腔微創(chuàng)手術(shù)的、新的治療方式，因為這種治療方式進入到國內(nèi)也就10多年的時間，目前還是做的比較專業(yè)，效果也比較好，值得大力推廣?！?/p>

陳杰教授強調(diào)說：“這么多年來，我一直在做公益工作，也希望更多的人投入進來做公益事業(yè)。從1998年開始，我們采用了無張力疝修補這個新的手術(shù)方式，也就是采用疝補片的修補方法。過去疝氣拿線直接縫合，比如兒童疝，拿線縫一針就可以了。針對老人，實際上就像是衣服上有個破洞，你再拿線去縫就不行了，采用這樣傳統(tǒng)的方式就很不適合，而需要打一個補丁——即‘補片’去修補，這是符合新的手術(shù)標準的。但是，補片在早期引進中國的時候，醫(yī)保是不報銷的，經(jīng)過我們的努力，現(xiàn)在北京和全國都認可這種手術(shù)方式了。2005年以前，這種補片北京市醫(yī)保都不報銷；2005年，我與北京市醫(yī)保局協(xié)商，最后他們說這種手術(shù)方式好，可以先在我們醫(yī)院搞個試點，一年半的試點時間過去后，最后我得到了一個結(jié)論，患者不僅沒有多花錢，反而還比其他的醫(yī)院花錢要少，最后就把這個新的手術(shù)方式推廣到了北京的每一家醫(yī)院，現(xiàn)在北京市所有的醫(yī)保病人都能夠報銷補片了。”

提到陳杰教授自己制定的一系列“五年計劃”，他欣慰地說：“事實上，現(xiàn)在我已經(jīng)完成了三個‘五年計劃’了：1998年2月至2003年7月是我從事疝病的第一個五年。在那五年中，我做疝病手術(shù)的時候是來了就做，沒想過要去宣傳。到了2003年7月，我兩次出國，看到了國外疝病外科的最新進展，興奮不已。當年7月，我主動向醫(yī)院請纓，在當時僅有4個大夫、兩個進修人員、8張床的條件下成立了疝病專業(yè)組。到了2004年10月，我們醫(yī)院成立了疝病二級科室，專業(yè)、品牌、專業(yè)雜志等，開始規(guī)范建設(shè)。2007年12月底，在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持下，我們成立了朝陽醫(yī)院一級科室——疝和腹壁外科?，F(xiàn)在我們科室有30張病床，12位大夫，4名進修大夫、12名護士，加上3個雜志編輯等，成為朝陽醫(yī)院京西院區(qū)外科系統(tǒng)最大的一個科室。在從2008年1月開始的第三個‘五年計劃’里，我們才真正開始了疝病的學科建設(shè)和課題研究，我們的研究規(guī)模和學術(shù)成果逐年增大，并取得了經(jīng)濟效益、社會效益的雙豐收?！?/p>

談完他已經(jīng)完成的三個 “五年計劃”之后，陳教授又向記者介紹了他的第四個雄心勃勃的“五年計劃”：“我下一步要實施的新的‘五年計劃’，是在中國建立一家最大、最先進的疝病專科醫(yī)院，讓全國各地的患者都能夠得到最好的治療。”

采訪快要結(jié)束時，陳杰教授回到了最初的話題：“就疝病的學科發(fā)展而言，近年來，隨著疝病治療水平的不斷提高，海內(nèi)外學術(shù)界已就腹股溝疝修補術(shù)達成共識——不應(yīng)一味追求所謂的‘金標準’，而應(yīng)該更多關(guān)注患者綜合利益——不僅要減少術(shù)后不良反應(yīng)，還要降低費用，更要獲得持久療效。重視疝病患者的綜合利益，已經(jīng)成為每個外科醫(yī)生責無旁貸的義務(wù)?！?/p>

臨結(jié)束對話時，陳杰教授擲地有聲地說道：“這么多年過去了，雖然我們在各界的支持下，取得了一些成績，但疝病治療事業(yè)任重道遠，尤其是學科發(fā)展在我國的局勢還不容樂觀，我們還需要繼續(xù)努力！我只能說，只要還有一名疝病患者，我們的努力就不會停止！”