組合式護(hù)理干預(yù)在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制中的應(yīng)用

郎 萍

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

·臨床護(hù)理·

組合式護(hù)理干預(yù)在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制中的應(yīng)用

郎 萍

(寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

目的：探討“組合式護(hù)理干預(yù)”在急性腦卒中治療中的運(yùn)用，減少卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的發(fā)生。方法回顧性分析192例急性腦卒中患者(其中發(fā)生SAP31例)的病例資料及采取的相應(yīng)預(yù)防措施。結(jié)果通過積極組合式護(hù)理干預(yù)，提高了患者的自我管理能力和治療的依從性，SAP的發(fā)生率為16.1%。結(jié)論針對(duì)危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)進(jìn)行積極的早期組合式護(hù)理干預(yù)，對(duì)預(yù)防控制卒中相關(guān)性肺炎、改善腦卒中患者預(yù)后及生活質(zhì)量有一定的臨床意義。

卒中相關(guān)性肺炎；護(hù)理

Abstract: [Objective] To Investigate the application of combined nursing intervention in stroke-associated pneumonia care. The aim is to reduce the incidence of stroke-related pneumonia. [Method] The clinical data and the appropriate preventive measures of 192 cases of acute stroke patients (including 31 cases of SAP) were retrospectively analyzed. [Result] Combined care can improve patient’s self-management skills and adherence to treatment. The incidence of SAP is 16%. [Conclusion] The actively combined nursing intervention can prevent and control stroke-associated pneumonia，also can improve prognosis and quality of life of stroke patients.

Keywords: stroke associated pneumonia；nursing

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke Associated Pneumonia，SAP)是指原無(wú)肺部感染的卒中患者患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。這一概念2003年由德國(guó)學(xué)者Hilker首次提出[1]。SAP是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，SAP不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，應(yīng)給予積極預(yù)防控制。筆者將我院神經(jīng)內(nèi)科病房開展的組合式護(hù)理干預(yù)在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制中的情況報(bào)告如下。

1 一般資料

收集2010年3月至2011年5月神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中病人192例。其中缺血性卒中118例、出血性卒中65例、混合性卒中9例，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除入院時(shí)已有肺部感染者，所有患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分。NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)主要從意識(shí)水平、視野、有無(wú)面癱、運(yùn)動(dòng)、感覺和語(yǔ)言等方面進(jìn)行評(píng)定，一般來說，總分越低，病情越輕、預(yù)后越好，總分越高，病情越重、預(yù)后越差。男性105例、女性87例，年齡41～85歲。發(fā)生SAP的31例，發(fā)生率16.1%，其中男性21例，女性10例，年齡≥65歲的20例。SAP診斷遵循2010年SAP診治中國(guó)專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 組合式護(hù)理對(duì)策

本文倡導(dǎo)的組合式護(hù)理是集危險(xiǎn)因素評(píng)估、心理疏導(dǎo)、疾病護(hù)理、功能鍛煉與指導(dǎo)、環(huán)境干預(yù)為一體的護(hù)理形式，為臨床護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、路徑化的護(hù)理管理模式。

2.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估

SAP是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，Hilker[1]等報(bào)道提示SAP大多發(fā)生在腦卒中后3天內(nèi)，故早期積極預(yù)防、診斷和控制非常重要。急性期要有預(yù)防為先的意識(shí)，對(duì)急性腦卒中病人入院時(shí)即予危險(xiǎn)因素的評(píng)估，主要從意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、是否臥床(有無(wú)肢體活動(dòng)障礙)、是否有長(zhǎng)期吸煙史、是否伴基礎(chǔ)疾病(糖尿病、心房纖維性顫動(dòng)、肺部疾病等)、是否高齡(年齡≥65歲)等幾方面準(zhǔn)確評(píng)估。如有2種以上高危因素者即列入SAP的高危人群(吞咽障礙者就此一條即可列入高危)。本組患者存在危險(xiǎn)因素及伴有基礎(chǔ)疾病分布情況，見表1、表2。對(duì)懷疑SAP患者及時(shí)、準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

表1 本組患者的危險(xiǎn)因素情況表

表2 本組患者基礎(chǔ)疾病分布情況表

2.2 心理疏導(dǎo)

腦卒中患者多為急性發(fā)病，癱瘓、失語(yǔ)、生活不能自理等原因?qū)е虑榫w低落、焦慮、悲觀、易怒等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用溝通技巧用溫和易懂的語(yǔ)言，理解患者內(nèi)心的苦惱，滿足其合理需求，準(zhǔn)確把握其情感變化，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法予以心理疏導(dǎo)。保護(hù)患者的隱私，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)人員的醫(yī)學(xué)常識(shí)及呼吸道管理的教育，充分利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)其家庭成員的積極性，給予患者充分的關(guān)注、理解和溫暖，鼓勵(lì)其參加一些力所能及的活動(dòng)，以分散患者的注意力和不良情緒，讓患者重獲信心，提高患者自我管理的能力及治療護(hù)理的依從性。通過心理疏導(dǎo)本組患者與家屬的遵醫(yī)行為明顯提高。

2.3 飲食管理

2.3.1 吞咽障礙篩查 對(duì)入院的急性期腦卒中病人進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)以評(píng)定其吞咽功能，根據(jù)評(píng)定結(jié)果選擇正常進(jìn)食、鼻飼飲食、或攝食與吞咽指導(dǎo)。本組病例中有68例患者有不同程度的吞咽障礙，Ⅲ-Ⅴ級(jí)有22例，均留置了鼻胃管。

2.3.2 攝食與吞咽指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食時(shí)，保持情緒穩(wěn)定，注意力集中，避免干擾。食物形態(tài)首先選用厚流質(zhì)、半流質(zhì)或菜泥食物，因?yàn)檫@類食物需要較少的口內(nèi)控制。進(jìn)食時(shí)體位是氣道保護(hù)最主要的因素之一，可取坐位或半臥位，坐位時(shí)病人坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食管。速度與量適中，每次吞咽動(dòng)作結(jié)束后再進(jìn)行空吞咽數(shù)次，以減少梨狀窩的食物殘留量，降低食物誤入氣道的危險(xiǎn)。及早改善腦卒中患者的吞咽功能，應(yīng)用冷刺激法、口唇舌運(yùn)動(dòng)、咳嗽及發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽等方法，68例吞咽困難患者經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)及原發(fā)病的治療，吞咽功能有改善的達(dá)42例，占61.7%。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持與鼻飼 有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，也是預(yù)防SAP的重要措施，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物或營(yíng)養(yǎng)液。盡量選用管徑較小的鼻胃管，鼻飼病人鼻飼前應(yīng)充分吸痰、每次灌注前檢查刻度和位置、胃內(nèi)容物殘留量。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，床頭抬高30°是減少返流的最佳體位，鼻飼完畢后30分鐘內(nèi)勿翻身、拍背。本組患者鼻飼采用間斷輸注法，模擬正常飲食規(guī)律、定時(shí)輸入一定量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，速度適中。7例患者因應(yīng)激性潰瘍和3例患者出現(xiàn)腹瀉而暫停鼻飼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管不完全脫出或折返12例次，未發(fā)生因胃內(nèi)容物殘留量過多或體位不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重返流現(xiàn)象，未發(fā)生因鼻飼不當(dāng)所致的墜積性肺炎。

2.4 口腔護(hù)理

有研究表明，吸入口咽部分泌物是造成致病菌進(jìn)入下呼吸道和肺部導(dǎo)致感染的原因。及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防SAP非常重要，正確選擇合適的漱口液、動(dòng)作輕柔、以免黏膜和牙齦的損傷，避免棉球過濕或遺落造成誤吸，及時(shí)處理口腔病變?？谇蛔o(hù)理時(shí)要特別注意雙頰部和口咽部?jī)蓚€(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位。合理的口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜的防御能力。本組患者無(wú)1例因口腔護(hù)理操作不當(dāng)引發(fā)誤吸、損傷等不良后果，有9例發(fā)生口腔潰瘍經(jīng)及時(shí)處理好轉(zhuǎn)。

2.5 呼吸道管理

評(píng)估患者的意識(shí)、吞咽、咳嗽、排痰等情況，頭部抬高30°，防止口咽部分泌物誤入呼吸道，對(duì)臥床患者予每2小時(shí)翻身和拍背一次，給予意識(shí)清晰者指導(dǎo)、鼓勵(lì)，盡量自行咳嗽排痰，減少不必要的霧化、吸痰。病情允許，宜及早開始進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)的肢體功能鍛煉，必要時(shí)可以讓患者起床活動(dòng)。對(duì)于不能自行排痰患者，及時(shí)評(píng)估、清除口咽部分泌物，注意吸痰方法及次數(shù)，避免黏膜的損傷，嚴(yán)格無(wú)菌操作、關(guān)注手衛(wèi)生，減少細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，做好氣道濕化、保持氣道通暢。注意吸氧、吸痰裝置的消毒及一次性醫(yī)用物品的管理，避免過期、破損、污染及重復(fù)使用現(xiàn)象。對(duì)本組患者的自行咳痰方法指導(dǎo)到位，但有5例患者因口咽分泌物較多及陪護(hù)人員大意未關(guān)注體位等因素導(dǎo)致部分誤吸。

2.6 環(huán)境干預(yù)

加強(qiáng)環(huán)境管理，凈化病房空氣，病房開窗通風(fēng)至少每日2次，每次30分鐘以上，保持空氣流通，必要時(shí)進(jìn)行等離子空氣消毒，定期空氣培養(yǎng)以了解病房空氣衛(wèi)生狀況。在冬春季節(jié)加強(qiáng)防寒保暖工作，及時(shí)制止和糾正不良習(xí)慣，指導(dǎo)其戒煙、保證充足的睡眠。減少家屬的陪護(hù)、控制探視人員的進(jìn)出，勤洗手避免交叉感染。

3 結(jié)果

經(jīng)過上述組合式護(hù)理，本組192例腦卒中患者病例中31例發(fā)生SAP，發(fā)生率16.1%。與錢起，牛國(guó)忠[4]的卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析中的SAP發(fā)病率為20.3%比較，有較明顯的下降。因及早得到診斷、選用敏感藥物，31例SAP有20例治愈，5例自動(dòng)出院，治愈率達(dá)65%。

4 討論

SAP是腦卒中患者最常見的合并癥之一，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因，腦卒中時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)壓增高、丘腦下部功能受損、肺動(dòng)脈高壓，影響氣體交換。同時(shí)，急性腦卒中患者血清ACTH及皮質(zhì)類固醇含量增高，通過與免疫細(xì)胞表面相應(yīng)的受體結(jié)合，使患者機(jī)體免疫功能及抵抗力下降，顱內(nèi)壓越高，其活性增高越明顯，房顫、糖尿病及慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、長(zhǎng)期臥床、抗凝和脫水劑的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙及高齡等均屬SAP的危險(xiǎn)因素會(huì)促使SAP的發(fā)生。

卒中后患者2周內(nèi)感染肺炎的概率是7%～22%(大部分在1周時(shí)間以內(nèi))，故醫(yī)務(wù)人員要重視早期預(yù)防，入院立即啟動(dòng)危險(xiǎn)因素的篩查評(píng)定、健康知識(shí)的傳援、吞咽管理、口腔清潔、呼吸道監(jiān)護(hù)、環(huán)境干預(yù)等組合式護(hù)理措施，尤其要加強(qiáng)吞咽功能篩查、鍛煉與安全進(jìn)食指導(dǎo)方面的護(hù)理。吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可達(dá)20%～40%[5]。吞咽困難降低了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。吞咽困難易致誤吸是引起卒中相關(guān)性肺炎的主要原因、也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%～78%[2]。如何改善吞咽功能對(duì)杜絕誤吸、預(yù)防和減少SAP發(fā)生有較大的影響，早期積極預(yù)防和控制SAP對(duì)改善卒中患者的預(yù)后和提高生活質(zhì)量具有極其重要的臨床意義。

本文旨在讓大家重視對(duì)腦卒中患者早期SAP的預(yù)防，告知護(hù)理人員，對(duì)腦卒中患者急性期進(jìn)行疾病治療的同時(shí)，針對(duì)性地加強(qiáng)護(hù)理管理的必要性。

[1] Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke,2003,34(4):975-981.

[2] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組. 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí) [J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12)：1075-1078.

[3] 莫?；?危重患者胃管反流誤吸的原因與預(yù)防2例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(15)：66.

[4] 錢起，牛國(guó)忠.卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(4)：402-404.

[5] Guyomard V ,Fulcher RA,Redmayne O,et al.Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay:a database study [J].Am Geriatr Soc,2009,57(11):2101-2106.

The application of combined nursing intervention in prevention and control of stroke-associated pneumonia

LANG Ping

(The Second Hospital of Ningbo, Zhejiang 315010, China)

R473.5

B

1672-0024(2012)02-0029-03

郎 萍(1969-)，女，浙江寧波人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理與管理