中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變112例療效觀察

陳文實(shí)，劉繼松，孫 濤，聶霞霏

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60% ～90%的糖尿病患者有不同程度的周圍神經(jīng)損害[1-2]。本病臨床主要表現(xiàn)為肢端麻木、發(fā)涼、疼痛和感覺障礙，晚期嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)源性關(guān)節(jié)和足部壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不僅給患者帶來(lái)巨大的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，尋找有效防治DPN的方法，已成為當(dāng)前一項(xiàng)十分緊迫的研究課題。本研究通過(guò)益氣活血湯加減治療氣陰兩虛兼血瘀證DPN，將112例患者隨機(jī)分為2組，以臨床癥狀體征評(píng)分變化、神經(jīng)傳導(dǎo)速度作為指標(biāo)，探討中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本資料112例病例均為2010年1月～2011年6月就診于我院中西醫(yī)結(jié)合科的門診患者。所有患者按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組56例，男30例，女26例;年齡41～70歲，平均年齡(50.2±5.87)歲;糖尿病病程3.2～16.7年，平均(4.4±2.1)年;DPN 病程 8～112 月，平均(60.14±10.4)月。對(duì)照組56例，男29例，女27例;年齡39～69歲，平均年齡(50.6 ±4.9)歲;糖尿病病程 2.4 ～18.6年，平均(6.1± 3.4)年;DPN病程6～110月，平均(60.1±9.8)月。2組病例性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)伴有不同程度的DPN，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)癥狀:四肢末梢感覺異?；蛘系K，有麻木、灼熱、發(fā)涼、蟻行感，針刺樣或燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛;(2)體征:淺感覺、震動(dòng)覺及腱反射減弱或消失;(3)肌電圖檢查:感覺神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;(4)除外其他周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4](2002版)中的“中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則”和《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，證屬氣陰兩虛兼血瘀證。主癥:口渴喜飲，氣短懶言，倦怠乏力，五心煩熱，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛。次癥:多食易饑，心悸，失眠，溲赤，便秘，自汗，咽干口燥，盜汗。舌脈:舌紅少津液，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或細(xì)而弦。血瘀者舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦，或沉澀。兩個(gè)主癥兼?zhèn)?舌象脈象相符;或者只具一個(gè)主癥+兼見兩個(gè)以上次癥+脈象相符者可以入組。

1.3 治療方法 (1)基礎(chǔ)治療:包括飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療，降糖治療(必要的患者給予胰島素)，合并高血壓、血脂異常者給予降血壓及調(diào)脂等基礎(chǔ)治療。(2)分組治療:治療組:予以益氣活血湯加減，150 ml早晚口服，療程4周。益氣活血湯加減藥物組成:黃芪30 g、黨參16 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、生地16 g、牛膝12 g、丹參12 g、紅花12 g、桃仁20 g、葛根12 g、甘草6 g。對(duì)照組:口服甲鈷胺片，每次500 mg，每天3次，療程4周。觀察期間忌食生冷、油膩、刺激性食物，禁服其他治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病的藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效指標(biāo):TCSS評(píng)分，中醫(yī)臨床癥狀和體征，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)。安全性指標(biāo):血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能，腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失;證候積分減少≥90%。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注:分別對(duì)單項(xiàng)中醫(yī)癥狀的積分、總積分、程度、消失率等進(jìn)行治療前后及組間比較。(2)糖尿病周圍神經(jīng)病變療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:自覺癥狀消失，跟、膝腱反射基本恢復(fù)，肌電圖NCV增加＞5 m/s;或恢復(fù)正常;有效:自覺癥狀明顯減輕，跟、膝腱反射未完全恢復(fù)，肌電圖NCV較前增加5 m/s;無(wú)效:自覺癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，跟、膝腱反射無(wú)改善，肌電圖NCV無(wú)變化。(3)MDNS量表評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)MDNS減分率[(治療前評(píng)分－療后評(píng)分)/治療前評(píng)分*100%[。(4)療效分4級(jí)評(píng)定:顯效或基本緩解:MDNS減分率≥75%;有效:MDNS減分率50% ～75%;好轉(zhuǎn):MDNS減分率25% ～50%;無(wú)效:MDNS減分率＜25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采Wilcoxon秩檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后TCSS評(píng)分的比較 見表1。

表1 2組患者治療前后TCSS評(píng)分的比較(±s)

表1 2組患者治療前后TCSS評(píng)分的比較(±s)

注:組內(nèi)治療前后比較，*P ＜0.05;組間治療后比較，△P ＜0.05。

組別 治療前 治療后治療組 7.9 ±1.4* 7.1 ±2.3△對(duì)照組8.0 ±1.3 4.2 ±2.2

表1所示，治療組TCSS評(píng)分、較治療前有明顯改善，前后比較有顯著性差異;對(duì)照組TCSS評(píng)分較前有輕度改善，但前后比較無(wú)顯著性差異。治療后治療組TCSS評(píng)分均好于對(duì)照組，2組組間比較有顯著性差異。

2.2 治療后中醫(yī)臨床癥狀和體征的總有效率比較 見表2。

表2 治療后中醫(yī)臨床癥狀和體征的總有效率比較(%)

表2所示，經(jīng) Wilcoxon秩檢驗(yàn)，差異有顯著性(P＜0.05)，治療組中醫(yī)臨床癥狀和體征的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s)

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;＊＊P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 MNCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)SNCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療組:治療前 41.3 ±3.2 37.2 ±2.6 35.5 ±3.2 30.7 ±2.5治療后 49.0±3.8＊＊△ 40.7 ±3.0＊＊△ 39.7±3.6＊＊△ 35.1±3.3＊＊△對(duì)照組:治療前 42.1 ±3.2 35.8 ±2.6 33.2 ±3.2 28.5 ±2.4治療后 46.3 ±3.7 38.6 ±3.2 38.0 ±3.7 33.8 ±2.7*

表3所示，2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善，與治療前比較有差異性(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，差異具有顯著意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者的常見并發(fā)癥和主要致殘因素之一，主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木及針刺樣或燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛，肌萎縮無(wú)力;深淺感覺明顯減退，腱反射、膝反射減退或消失，其主要病理變化是軸突萎縮變性，甚至消失，髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘[2]。中醫(yī)藥治療糖尿病(消渴)已經(jīng)有兩千多年的歷史，對(duì)于本病中醫(yī)自古就有精辟論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬血痹、痹證等范疇。緣由消渴病日久，陰津虧損，無(wú)以載氣，燥熱亢盛，傷陰耗氣而致氣陰兩傷，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，則血行不暢;陰虛則脈絡(luò)失常，經(jīng)絡(luò)瘀滯，不通則痛。故其基本病機(jī)為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻[6]。筆者認(rèn)為，DPN發(fā)病機(jī)理與消渴病久，傷陰耗氣，久病入絡(luò)，氣陰兩虛甚至陰陽(yáng)俱虛，氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，氣血不能潤(rùn)養(yǎng)四肢，陽(yáng)氣不能布達(dá)四末，以及久病損傷肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)有關(guān)。氣陰兩虛兼血瘀是糖尿病周同神經(jīng)病變的主要病因病機(jī)。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用益氣活血湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，方中重用黃芪，目的在于補(bǔ)氣以活血祛瘀。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可擴(kuò)張血管、降低血壓、增強(qiáng)心肌收縮力，并有清除體內(nèi)自由基及提高超氧化物歧化酶活性等功能，還具有增強(qiáng)細(xì)胞生命力和抵抗力的作用[7]。黨參除有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能外，還有調(diào)節(jié)血壓的作用;當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之功，現(xiàn)代藥理證明其有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降脂、擴(kuò)張血管及降壓作用;丹參、川芎、紅花及桃仁皆具有行氣活血、祛瘀通經(jīng)之功。藥理學(xué)表明它們能改善血液流變學(xué)，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成，特別是紅花有抗炎作用。當(dāng)歸活血，具有對(duì)抗血管痙攣和收縮作用，對(duì)超氧化物歧化酶有顯著激活作用。川芎有增加動(dòng)靜脈和微循環(huán)血流量.解除血小板和紅細(xì)胞聚集，緩解痙攣，降低血栓素和增加前列環(huán)素在血漿中的濃度，使變形的神經(jīng)樹突細(xì)胞恢復(fù)正常。

總之，益氣活血湯加減可補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、稀釋黏稠血液、維持血管正常功能的雙重作用、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、使鈣內(nèi)流減少?gòu)亩种浦趸富钚裕寡趸兔芏戎鞍仔纬蓽p少，同時(shí)具有保護(hù)血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)血脂作用，減少泡沫細(xì)胞形成量，故具有清除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，對(duì)神經(jīng)損傷的修復(fù)作用能促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生及修復(fù)等作用。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:787-809.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1015-1053.

[3]世界衛(wèi)生組織非傳染性疾病監(jiān)測(cè)部.WHO專家咨詢報(bào)告:糖尿病的定義、診斷、分型與糖尿病并發(fā)癥(摘登)[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2000，8(4):52-53.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版，2002:233-238.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:24-25.

[6]王萬(wàn)卿.身痛逐瘀湯加味治療糖尿病周圍神經(jīng)病變90臨床觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17(7):1271-1272.

[7]孫建寧.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:218-220.