人工肝血漿置換術治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者的護理

薛黎明，趙曉燕，黃曉美，王婷婷，馬旭陽

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

藥物性肝炎在臨床上較為常見，僅次于藥物熱及藥物疹，居藥物反應的第3位，其發(fā)生率占藥物反應的10%～15%。藥物及其中間代謝產(chǎn)物在與細胞活動過程中發(fā)生相互作用，觸發(fā)細胞死亡；同時也觸發(fā)了機體產(chǎn)生異常的免疫反應引起肝損害，嚴重者出現(xiàn)肝功能衰竭。隨著新、特藥物的大量出現(xiàn)及使用，藥物性肝炎的發(fā)生率也逐日增多。肝功能衰竭是臨床常見的嚴重肝病綜合征，其病因在我國主要是肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)。其中藥物因素引發(fā)肝功能衰竭患者占相當一部分，患者病死率極高，常規(guī)內(nèi)科綜合治療效果較差。人工肝血漿置換術是一項治療重型肝炎的新技術，它通過一種特殊的體外裝置，起到血液凈化的作用，從而為肝臟再生提供良好的環(huán)境［1］。治療過程中并發(fā)癥的預防和處理是確保治療順利進行的重要環(huán)節(jié)［2］。護理人員在操作中掌握了各種并發(fā)癥發(fā)生的原因，通過密切觀察患者病情變化，采用恰當?shù)淖o理措施及時處理，提高了人工肝治療的安全性，確保人工肝治療的順利進行。我院自1995年開始應用人工肝血漿置換術治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者，取得了顯著療效，降低了藥物性亞急性肝功能衰竭患者的病死率，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年12月至2010年12月在溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科住院的50例藥物性亞急性肝功能衰竭患者為研究對象。其中男29例、女21例；年齡35～49歲，平均（42±4.7）歲。所有患者入院前4周內(nèi)有服肝毒性藥物史，篩除有其他肝損害因素及原有肝損害基礎患者。應用過損害肝臟的藥物主要為抗結(jié)核藥、中藥、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗風濕藥、抗腫瘤化療藥、降脂藥、糖尿病藥物等。所有患者均符合肝功能衰竭診療指南診斷標準［3］。

1.2 方法 所有患者均應用甘利欣（或天晴甘美）以促肝細胞生長。給予白蛋白、血漿等綜合治療及人工肝血漿置換術。采用PRISMA型人工肝治療儀和連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）血漿過濾器及管路配套。血管通路采用靜脈出血→靜脈回血。選用股靜脈留置二腔導管為血液出入通路。血流速度為90～120ml／min，血漿分離速度為20～30ml／min。每次置換血漿2000～3000ml，每隔3～5d治療1次。治療前嚴格消毒人工肝治療室，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度?；颊呷∑脚P位，根據(jù)病情及不良反應情況調(diào)整血流速度、血漿分離速度及肝素鈉用量。置換前以肝素鈉生理鹽水（生理鹽水3500ml、肝素鈉30mg）沖洗血路管及血漿分離器。每次治療完畢，以肝素鈉生理鹽水封閉留置管。治療中對患者進行連續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸及體溫監(jiān)護，密切觀察患者病情變化，詢問患者自覺癥狀。

1.3 觀察指標 觀察患者的癥狀、體征及預后的變化。檢測治療前及治療后第3天的血常規(guī)、肝功能［總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶 （aspartate transaminase，AST）、堿 性 磷 酸 酶（alkaline phosphatase，ALP）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、白蛋白（albumin，ALB）、血清白蛋白與球蛋白比值（A／G）］、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）／凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）等指標。

1.4 結(jié)果

1.4.1 臨床癥狀變化 每次人工肝血漿置換治療后，患者均有精神好轉(zhuǎn)。肝昏迷明顯減輕，其他癥狀也有不同程度地減輕；乏力、腹脹明顯改善。治療過程中，發(fā)生血漿過敏反應（6人次）、低血壓（2人次）、插管處出血（1人次）。

1.4.2 治療前、后患者的肝功能和PTA指標比較治療前后患者的肝功能及PTA指標的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 治療前、后患者的肝功能和PTA指標（）

表1 治療前、后患者的肝功能和PTA指標（）

項 目 治療前 治療后t P TBIL（cB／μmol·L－1） 517.24±216.32 2.34±92.35 7.20 ＜0.01 ALT（z／U·L－1） 187.25±57.88 59.13±51.24 13.77 ＜0.01 AST（z／U·L－1） 178.35±122.45 67.23±54.45 9.23 ＜0.01 ALP（z／U·L－1） 123.97±33.12 61.71±48.98 6.01 ＜0.01 CHE（cB／μmol·L－1） 1976.34±932.673522.49±839.35 6.82 ＜0.01 ALB（ρB／g·L－1） 33.36±4.29 38.16±6.30 3.57 ＜0.05 A／G 0.89±0.21 1.36±0.37 6.01 ＜0.01 PT（t／s） 32.08±9.18 16.98±2.22 7.96 ＜0.01 PTA（%） 23.02±9.20 57.56±12.23 11.45 ＜0.01

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 藥物性亞急性肝功能衰竭患者大多由于病情重、病程長，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理。而人工肝血漿置換術費用較貴，大多需多次治療才能達到療效，加之患者及家屬對血漿置換治療缺乏了解，擔心治療效果和經(jīng)濟負擔。因此，治療前需要耐心、細致地向患者及家屬介紹人工肝血漿置換術治療的目的、操作方法、效果及安全性，并向其介紹典型病例，增強患者的治療信心，使其有一個平靜的心態(tài)接受治療。對家屬要說明治療所需費用、治療中可能出現(xiàn)的不良反應及術后并發(fā)癥，取得家屬理解和配合。

2.1.2 術前準備 （1）做好護理評估，詢問患者有無過敏史，完善術前各項生化指標、凝血功能、血型；術前醫(yī)生需告知各項知情同意，包括人工肝血漿置換術的知情同意談話書、深靜脈置管知情同意書以及大量輸血告知書，確保患者和家屬知情同意，取得配合。（2）備齊急救藥品和物品，備血漿2000～3000ml。（3）監(jiān)測并記錄生命體征，觀察意識情況。（4）治療前盡量少飲水，排空大小便。血漿置換時間長，患者不能隨意更換體位，應協(xié)助患者四肢處于舒適的體位，睡氣墊床。

2.2 術中常見并發(fā)癥觀察與護理

2.2.1 血漿過敏反應 人工肝血漿置換術需用大量的血漿，每次置換血漿量2000～3000ml，置換液為新鮮血漿。治療開始時，護理人員對每位患者進行預防性靜脈推注地塞米松5mg，觀察患者有無出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛、胸悶氣促、全身蕁麻疹等。本組有6例患者出現(xiàn)血漿過敏反應。（1）發(fā)冷、渾身發(fā)麻。該癥狀為最常見的癥狀，一般在置換1000ml后出現(xiàn)，通常予以10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注可緩解，之后再酌情追加。因血漿中抗凝劑枸櫞酸鈉可與血液中鈣離子結(jié)合，出現(xiàn)低鈣血癥。因此，即使患者無不適主訴也應常規(guī)應用10%葡萄糖酸鈣20ml，以防低血鈣。護理人員應告訴患者可能有困倦、口渴等癥狀，讓患者適當放松并適當飲水可緩解。（2）過敏性皮疹?；颊叱霈F(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身皮膚有皮疹出現(xiàn)。護理人員應注意觀察其皮疹出現(xiàn)時間、出現(xiàn)部位及消退情況。按醫(yī)囑予以生物活性介質(zhì)拮抗藥如鹽酸異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，一般30min后皮疹消退。（3）惡心、嘔吐。可按醫(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg，注意觀察有無惡心、嘔吐。若出現(xiàn)嘔吐，注意其發(fā)作時間，嘔吐物的量、顏色及性狀。

2.2.2 低血壓 在治療中有2例次患者出現(xiàn)頭暈眼花、煩躁不安等低血壓癥狀，通常與發(fā)冷、發(fā)抖、渾身發(fā)麻癥狀同時出現(xiàn)，部分患者無主訴癥狀，監(jiān)護儀提示血壓持續(xù)下降。發(fā)生低血壓的原因可能為：（1）肝功能衰竭?；颊叱Ｓ行亍⒏骨环e液及浮腫等癥狀，而且胃納差，進食進水少，有效循環(huán)血量不足，血漿置換過程中，體內(nèi)血流動力學狀態(tài)發(fā)生改變，機體無法代償，易發(fā)生癥狀性低血壓。（2）治療過程中，當患者置換出血漿量大于置換液入量，有效血容量的減少超出機體代償能力時，有發(fā)生低血壓的可能［4］。治療過程中進行心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化，注意患者神志面色及自覺癥狀。當發(fā)生血壓降低或低血壓癥狀時，可減慢灌流速度，加快血漿輸注，盡快補充血容量。藥物性亞急性肝功能衰竭患者耐受性差，血液流速不宜過快。治療一般從低血流量（70ml／min）開始，根據(jù)血壓、心率變化逐步調(diào)節(jié)血流速度，穩(wěn)定后維持在150～180ml／min，血流過緩容易出現(xiàn)透析器和血路管道凝血?？刹捎媒档屯肝鲆簻囟龋瑢嵤┑蜏赝肝觯?4～36℃）。因為，低溫可以刺激血管收縮，增加外周阻力；造成血漿兒茶酚胺水平升高，末梢血管阻力增加。同時，低溫透析可以降低白介素、腫瘤壞死因子等釋放，促進靜脈回流，保證除水順利和血壓穩(wěn)定［5－7］。此外，還可輸入平衡鹽液、低分子右旋糖酐或白蛋白溶液，必要時用小劑量多巴胺維持血壓。

2.2.3 出血 （1）置管處出血。藥物性亞急性肝功能衰竭患者凝血功能極差，易發(fā)生置管處出血。應注意觀察其插管處有無血腫、滲血。本組出現(xiàn)血腫1例，采用沙袋加壓止血。出現(xiàn)滲血時可在嚴格無菌操作下予以明膠海綿貼外貼，經(jīng)及時處理后滲血能迅速止住。（2）抗凝處理而導致的出血。由于術中常用肝素抗凝，患者有明顯出血傾向。肝素劑量過量可導致出血，故在治療前檢測患者凝血狀態(tài)。治療過程中根據(jù)患者病情嚴格控制肝素用量，做到肝素劑量個體化。治療過程注意觀察凝血傾向，視血漿分離速度等酌情追加肝素。治療結(jié)束時，給予相當劑量魚精蛋白以中和體內(nèi)肝素。治療完成后，觀察管路內(nèi)是否有凝血，為下次治療肝素用量提供參考依據(jù)。本組均予以肝素抗凝，無1例患者因過量應用而導致出血。人工肝支持治療術中的并發(fā)癥經(jīng)及時觀察及時處理均能緩解，無1例患者因并發(fā)癥而死亡。作者認為護理人員在操作中要熟悉各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及頻率，密切觀察患者病情變化，采用恰當?shù)淖o理措施及時處理，才能提高人工肝治療的安全性，確保治療的順利進行。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監(jiān)測血壓 藥物性亞急性肝功能衰竭患者肝功能失代償，加上術中應用肝素，可發(fā)生消化道出血、穿刺部位出血及皮膚黏膜出血。必要時給予魚精蛋白對抗，以預防出血。拔針后用紗布加壓止血6～8h。觀察局部有無滲血、出血。保持穿刺部位干燥，預防感染，并囑患者絕對臥床休息。

2.3.2 飲食指導 人工肝血漿置換治療后，患者全身中毒癥狀減輕，食欲明顯增加，此時患者肝功能及胃腸道功能未完全恢復，應告知患者及家屬嚴格控制飲食的重要性，避免突然進食過多而增加肝臟的負擔。如果飲食不當，尤其是過多進動物性蛋白質(zhì)，可能引起腹脹、腹痛等不適，甚至誘發(fā)肝性腦病、消化道出血［8］。要指導患者在治療后24～72h適當?shù)乜刂骑嬍?，少量多餐，宜進清淡、易消化、低蛋白、低脂飲食。

2.3.3 股靜脈留置導管的護理 每次治療完成后，導管的動、靜脈端各用20ml的生理鹽水將管腔中殘留的血液推入體內(nèi)，然后用5000U／ml的肝素鹽水2ml脈沖式封管。先封動脈后封靜脈的方法能有效減少導管血栓的形成，如果兩次人工肝治療間隔較長（＞72h）建議重復封管1次。股靜脈置管時交待患者不可下床活動，避免長久坐立，以免血液進入管腔，堵塞導管。若確定管腔內(nèi)已有血栓形成，將按照疾病結(jié)果質(zhì)量倡議（disease outcome quality initiative，DOQI）指南“推薦方案”，以5000～10000 U／ml尿激酶溶栓。不使用時沖管1次／周，肝性腦病煩躁不安的患者、劇烈咳嗽的患者須每日封管。

2.3.4 預防下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓形成與人工肝治療后要求患者長期臥床和制動密切相關［9］。靜脈瓣膜損傷后釋放凝血因子、組織凝血活素，啟動外源性凝血栓途徑，使血管收縮和血管損傷，甚至引起正常的血管內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種細胞而形成血栓［10］。因此，要求護理人員要熟練掌握穿刺技術，力求一次性穿刺成功。指導患者經(jīng)常主動和被動活動膝踝關節(jié)，密切觀察穿刺側(cè)腿部有無腫脹、疼痛及皮膚顏色溫度。一旦血栓形成，患肢腫脹疼痛明顯。指導患者1～2周內(nèi)應絕對臥床休息，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流。

3 小結(jié)

人工肝血漿置換術治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者，可以在短時間內(nèi)除去導致患者發(fā)生肝功能衰竭的藥物原型或中間代謝產(chǎn)物，起到快速解除病因的作用；同時還能夠除去因肝功能衰竭代謝和排泄障礙所導致積蓄于患者體內(nèi)的多種毒素，補充因肝功能衰竭合成功能障碣而缺乏的多種人體必須物質(zhì)，糾正因肝功能衰竭而導致的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而減少肝細胞進一步受損害，防治并發(fā)癥，并有促進肝細胞迅速再生和肝功能恢復的作用［11］。人工肝血漿置換術前做好心理護理、向患者提供相關的治療信息、解除患者及家屬的顧慮、建立良好的血流通路是治療成功的前提；術中嚴密觀察，防范并發(fā)癥出現(xiàn)，保證患者生命體征平穩(wěn)，保持血流通暢，減少報警，密切觀察循環(huán)血路及各壓力指標的變化，及時排除故障，確保機器運轉(zhuǎn)良好，并及時處理患者在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應，防止發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，這是治療成功的關鍵；加強術后觀察、護理及健康知識宣教，對促進患者康復起重要作用。

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