實時超聲引導鎖骨下靜脈中心靜脈置管穿刺術(shù)及其臨床應用

戚 彩，于曉玲，程志剛，韓治宇，魏 瑩，于 杰

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

中心靜脈置管常用于臨床病人的急救、長期輸液、腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓測定。由于鎖骨下靜脈(SCV)位置恒定且表淺是中心靜脈穿刺置管的首選置管途徑[1]。臨床常用的置管方式為體表定位法[2]，但其定位困難，反復穿刺或穿刺不當可導致血腫、血氣胸等并發(fā)癥，嚴重者危及生命。近年來，介入超聲以其實時、動態(tài)、多方位成像優(yōu)勢在外周血管介入方面作用突出。本文旨在探討超聲引導鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的有效性、安全性及其臨床應用價值。

資料和方法

1 臨床資料 2007年9月-2011年11月在我科行超聲引導下鎖骨下靜脈置管的患者97例，其中男性58例，女性39例，年齡1-91(52.4±22.3)歲。14例來自臨床解剖定位盲穿失敗后，5例體型較胖，解剖定位困難，其余78例來自臨床各科室推薦患者。置管目的分別為行化療注射，血液透析及胃腸外營養(yǎng)。均由兩位有5年以上介入性超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師操作。

2 材料與儀器 穿刺材料：采用美國ARROW公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導管(抗感染)CS-27702-E，型號7F×20cm，導絲0.032英寸×60cm，導絲尖端呈J型，穿刺針18G×6.35cm。儀器：采用西門子公司生產(chǎn)的Sequia512(acuson，mountain view，CA)，中心頻率6MHz，變頻線陣6L3探頭并配以穿刺引導裝置。

3 操作方法 患者術(shù)前均需常規(guī)化驗血常規(guī)、血清四項、凝血功能、血清葡萄糖等檢查，并且評估患者一般情況，簽署手術(shù)操作知情同意書。操作時患者頭偏向?qū)?cè)，彩超引導擇點定位，一般選擇鎖骨內(nèi)、中1/3處，常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍從該側(cè)頸部上緣至鎖骨下，1%鹽酸利多卡因局麻；對無法配合操作或不能耐受局麻下手術(shù)的患者，采用異丙酚，6-12mg/(kg·h)；氯胺酮，1-2mg/kg靜脈麻醉下操作。穿刺點皮膚手術(shù)刀切2mm小口，旋轉(zhuǎn)探頭避開進針路線上所有彩色多普勒血流，18G穿刺針穿入鎖骨下靜脈內(nèi)(一般穿刺點選擇位于鎖骨上1cm左右)，置入導絲，退出引導針，擴張管擴張至血管前壁，置入雙腔靜脈導管(一般置入深度>12cm)，回抽血順利后，肝素鈉注射液(100U/ml))封管，于鎖骨上窩超聲掃查頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈，觀察導管的位置情況(見圖1)。用縫線做皮膚固定，一次性貼膜敷貼。術(shù)后監(jiān)測生命體征正常，觀察30min，病人無明顯不適后返回。

4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以-x±s表示。

圖1 超聲引導下鎖骨下靜脈中心靜脈置管A：18G穿刺針突破管壁進入鎖骨下靜脈內(nèi)；B：經(jīng)引導針送導絲，導絲進入鎖骨下靜脈內(nèi)；C：擴張管擴皮。Fig 1 Ultrasound-guided SCV puncture in central venous catheterization A: 18-G needle was inserted into SCV through its wall; B: A guide wire was inserted into SCV through the needle; C: The wall of SCV was expanded along the guide wire.

結(jié) 果

1 置管成功率及次數(shù)時間 97例中采用右側(cè)鎖骨下靜脈置管59例，左側(cè)鎖骨下靜脈置管38例，置管成功率達100%，穿刺進針1次57例，2次31例，3次9例，平均1.5±0.6次。操作時間15-30(19.2±5.5)5min，雙腔中心靜脈導管留置時間1-318(46.3±52.7)d。

2 并發(fā)癥 無氣胸、血胸、局部血腫及誤傷周圍動脈等操作相關并發(fā)癥。2例(2%)置管后訴異物感，耳部不適，注入0.9%氯化鈉注射液后疼痛加劇，超聲掃查示中心靜脈導管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，調(diào)整雙腔管位置后癥狀消失。1例(1%)置管后41d于鎖骨下靜脈及同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)形成血栓，采用低分子肝素鈉、邁之靈片、阿加曲班等藥物治療血栓消失后拔管。10例(10%)置管后局部紅腫、疼痛，分別發(fā)生于置管后1-80(32.9±25.7)d，考慮為局部感染，但體溫未明顯增高，采用更換敷料、紫外線理療及抗生素應用后炎癥消失，其中5例感染發(fā)生于局部滲液后，感染者血清葡萄糖均在正常范圍內(nèi)。1例(1%)患者置管后12d更換輔料時由于劇烈咳嗽后導管脫出。

討 論

中心靜脈置管臨床應用廣泛，尤其對于危重患者，不僅可以作為藥物輸注通道，而且可以作為中心靜脈壓測定及全胃腸外營養(yǎng)通道等[3]。血液透析患者在內(nèi)瘺成熟前或不宜動靜脈造瘺時，深靜脈留置導管是目前常用的血管通路替代方法[4]。鎖骨下靜脈由于其解剖位置較為固定有利于穿刺，有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流，且文獻報道其穿刺的并發(fā)癥較低[5]，所以鎖骨下靜脈常作為深靜脈穿刺置管的選擇靜脈。一般選用右側(cè)鎖骨下靜脈置管，因其解剖位置距離上腔靜脈最近。

傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺術(shù)為根據(jù)解剖位置盲穿法，對操作者要求高，且與影像引導下導管置入相比[6]其穿刺次數(shù)增加且并發(fā)癥高，對于有解剖位置變異的患者，盲穿法風險更高。目前常用的影像引導下鎖骨下靜脈置管方式包括X線下引導及超聲等。X線引導下鎖骨下靜脈穿刺置管成功率較高[7]，穿刺成功率可達100%，但其無法實時顯示針具與臨近血管及周圍組織的關系，操作相關的氣胸、血胸、誤傷動脈發(fā)生率高，且患者及操作者均需暴露于X線下，增加了輻射損傷。超聲引導鎖骨下靜脈置管能清晰顯示鎖骨下靜脈位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)，實時監(jiān)測引導穿刺入路，避開進針入路上出現(xiàn)的血管，從而提高了穿刺的準確性和安全性。本組置管成功率為100%，無氣胸、血胸、局部血腫及誤傷鎖骨下動脈等操作相關并發(fā)癥的發(fā)生。

本組中穿刺2次及以上者有40例，可能與超聲的容積效應偽像有關，穿刺時超聲上顯示針尖已到達管腔內(nèi)，但實際并未位于管腔內(nèi)，回抽也未見靜脈血，再次進針時往往由于帶入空氣，使進針點顯示不清而無法判斷針尖位置從而導致多次穿刺，同時若穿刺針斜面與血管平行時，此時也不易進入血管腔內(nèi)。2例導管誤入頸內(nèi)靜脈患者可能是患者體位不當，頭部用力偏向?qū)?cè)，使同側(cè)頸內(nèi)靜脈角偏鈍，穿刺時穿刺點的選擇過于靠內(nèi)側(cè)，縮短了鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的距離，以及送導絲時尖端的鉤朝向頸內(nèi)靜脈走向區(qū)，使導絲誤入頸內(nèi)靜脈。因此，操作時旋轉(zhuǎn)導絲方向，術(shù)后常規(guī)掃查頸內(nèi)靜脈、及時詢問患者，可以發(fā)現(xiàn)此種情況并及時調(diào)整導管位置。1例腫瘤晚期患者于術(shù)后41d發(fā)生血栓，可能與患者處于高凝狀態(tài)有關。10例帶管期間發(fā)生感染，且5例發(fā)生于局部滲液基礎上，但均未發(fā)生敗血癥；其中1例干細胞移植患者于術(shù)后1d發(fā)生感染，可能與患者免疫力低下有關。所以，術(shù)前應全面評估患者全身狀況，對于一般情況較差的患者術(shù)前應禁食，必要時麻醉師監(jiān)測下置管或改行其他治療方案。

總之，置管時應注意：1)術(shù)前全面評估患者的一般狀況以及對疼痛的耐受力，對于老年、體弱及不能配合的患者必要時靜脈麻醉配合下置管；2)消毒范圍需包括同側(cè)的頸內(nèi)靜脈，穿刺完成后需常規(guī)掃查同側(cè)頸內(nèi)靜脈，確認導管位置；3)掌握穿刺角度及深度，避免反復提插損傷血管內(nèi)膜，留下血栓隱患；4)避開動脈，避免造成血腫的可能；5)探頭加壓要適度，加壓不夠時血管不宜固定，穿刺方向容易偏差；過度加壓使管腔壓扁，穿刺時容易穿透血管后壁；6)嚴格掌握中心靜脈導管的適應證、留置時間及護理程序，術(shù)后認真觀察穿刺部位及患者全身情況，以減少和避免嚴重并發(fā)癥。

超聲引導經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管，對于臨床盲穿失敗、體型較胖不易解剖定位及有伴隨疾病的穿刺困難患者有重要的臨床使用價值，值得在臨床推廣應用。

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