全機器人胸腔腫物切除術的臨床應用

溫佳新，初向陽，張連斌，王 波

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

Da Vinci S手術操作系統(tǒng)在2000年獲得FDA認證，允許將其用于臨床醫(yī)療。至今全世界共有2 031臺。2005年我國香港威爾士親王醫(yī)院引進第一臺，大陸地區(qū)由我院在2006年首次引進，此后北京、上海、南京、沈陽、香港等地多家醫(yī)院陸續(xù)引進。截止2011年9月全國共開展手術超過2 000例，主要應用于心臟外科、泌尿外科、普外科(肝膽及胃腸)、婦產(chǎn)科及胸外科的手術。Da Vinci S在胸部外科的發(fā)展較慢，近兩年病例報道逐漸增多，現(xiàn)將我科2011年9-10月完成的4例全機器人下胸腔腫物切除術進行總結(jié)。

資料和方法

1 臨床資料 4例患者因胸腔占位入住我科，均無不適主訴，既往體健。男性2例，女性2例。年齡41-59歲。術前診斷分別為右前上縱隔占位2例(圖1、2)，左前下縱隔占位1例(圖3)、左后胸壁腫物1例(圖4)。

2 術前準備及麻醉 術前準備與常規(guī)開胸手術一致。麻醉采用基礎加全麻的方法。雙腔氣管插管，健側(cè)肺單肺通氣。

3 手術方法 1)體位：均采取胸部手術常用體位，即側(cè)臥位，體位塑型墊固定體位，根據(jù)腫物的位置適當調(diào)整體位角度。2)Trocar定位：通過術前CT檢查大致確定腫物在體表的投影位置。在床旁機械臂系統(tǒng)的中軸和腫物的延長線上(遠于腫物20cm)確定第一個Trocar的位置，在此位置兩側(cè)，距離10cm以上，對稱確定另外兩個Trocar的位置(圖5、6)。選取左胸壁腋中線第六肋間(例1、2)、右胸壁腋中線第5肋間(例3)、右胸壁腋前線第4肋間(例4)作長約2cm切孔作為觀察孔，應用“氣腹機”經(jīng)Trocar持續(xù)向胸腔泵入CO2(圖7)，促進肺萎陷，提供足夠的操作空間。置入Camera，觀察有無胸腔粘連及腫瘤位置，根據(jù)情況確定相應的兩個操作孔(長約1cm)的位置。3)術中操作：左臂放置雙極“Cadiere鉗(CA)”，右臂放置單極“電凝鉤”(圖8)，通過3D目鏡觀察兩個操作臂，兩臂放置位置以器械前端(包括關節(jié)部位)及腫瘤同時在目鏡視野內(nèi)為宜。應用Cadiere鉗暴露，首先將腫物周邊胸膜提起，電凝鉤逐步離斷，暴露腫物。鉗夾腫物提起，沿腫物邊緣逐步離斷于周圍組織。前縱隔腫物充分暴露膈神經(jīng)及上腔靜脈，注意保護，避免損傷。后胸部腫物避開肋間神經(jīng)及肋間動脈。腫物完整切除后，3例前縱隔腫物患者繼續(xù)清掃縱隔周圍脂肪組織，切除過程遇到出血時，Cadiere鉗鉗夾后電凝止血即可。應用腔鏡專用取物袋將標本取出。再次檢查操作創(chuàng)面無活動性出血，于觀察孔位置放置30號胸腔閉式引流管，結(jié)束手術。

結(jié) 果

4例患者均順利完成手術，無一例中轉(zhuǎn)開胸。術后病理回報分別為：胸腺瘤(AB型)、胸腺囊腫、脂肪瘤樣增生、神經(jīng)鞘瘤。平均手術時間為120min，術中平均出血量55ml，術后下床活動時間平均為2.5d，胸腔閉式引流管拔除時間平均為2.75d，平均住院日為9.25d，見表1。術后半個月、1個月、2個月分別對4例患者隨訪。除例2外，其他患者術后半個月胸壁切口疼痛不適均已消失。例2在1個月隨訪時，不適基本緩解。

討 論

圖1 例1右前上縱膈占位(3cm×2cm)圖2 例2右前上縱膈占位(3cm×3cm)圖3 例3右前下縱膈異常淋巴結(jié)(2.5cm×1.5cm)圖4 例4右后胸壁腫物(4cm×2cm)Fig 1 Case 1: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×2cm)Fig 2 Case 2: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×3cm)Fig 3 Case 3: Tumor in right anterior lower mediastinum(2.5cm×1.5cm)Fig 4 Case 4: Tumor on right chest wall(4cm×2cm)

圖5-6 腫物及Trocar的位置關系圖7 經(jīng)Trocar向胸腔泵入CO2圖8 電凝鉤和Cadiere鉗Fig 5-6 Relationship between tumor and trocar locationFig 7 CO2 pumped into chest through trocarFig 8 Electrocoagulation hook and cadiere forceps

表1 術后資料Tab1 Parameters after operation

目前，胸外科獲得美國FDA許可已開展的臨床手術有：肺葉切除、食管膈肌疝修補術、食管切除、胸腺切除、縱隔腫瘤切除、肺大泡切除、食管反流手術。第1例全機器人肺葉切除是2000年由Okada等完成并報道[1]，隨后在2004年Melfi等報道12例全機器人普胸外科手術[2]，2006年Park等報道了34例全機器人肺葉切除，這34例囊括了所有肺葉的切除，并均進行了系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃[3]。對于縱隔腫瘤，2001年Yoshino等報道了第1例全機器人胸腺瘤切除[4]，隨后Ruurda、Ashton、Bodner等先后報道了胸腔腫瘤經(jīng)全機器人切除[5-8]。目前認為，縱隔腫瘤切除、胸壁腫物切除、胸腺切除及縱隔脂肪組織清掃是最能體現(xiàn)機器人優(yōu)勢的手術[9]。我們對胸腔腫物經(jīng)全機器人切除進行了初步嘗試，體會如下：1)經(jīng)驗積累：我們認為，Da Vinci S手術系統(tǒng)作為一個新的手術操作方式，跟以往的手術方式有很大不同，對術者要求較高。術者需有豐富的常規(guī)開胸手術及胸腔鏡手術經(jīng)驗，并經(jīng)過Da Vinci S手術系統(tǒng)的培訓后，嘗試進行全機器人手術才能更加安全、得心應手。另外，術者、助手及器械護士間的配合經(jīng)驗也很重要，就本文4例手術的經(jīng)驗，術前準備時間、術中更換器械時間、術者操作時間都隨著熟練程度的增加而減少，整體的手術時間也逐步縮短。2)病例選擇：為保證安全，我們選擇相對年輕(平均年齡50歲)、既往體健、腫物大小適中(平均大小約3cm×2cm)的患者，并特意選擇了不同部位的胸腔腫物(左前上縱隔、右前上縱隔、后胸壁)進行嘗試，結(jié)果表明，Da Vinci S系統(tǒng)在胸腔不同部位的表現(xiàn)都很出色，均能順利的將腫物暴露并切除，如腫物位于心膈角附近、后胸壁等，這些位置行胸腔鏡手術切除可能會遇到很大困難。但應用Da Vinci S系統(tǒng)操作很簡單；這得益于其30°鏡的3D成像系統(tǒng)及擁有7個活動度的EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械。這也正是Da Vinci S系統(tǒng)的優(yōu)勢所在。3)患者術后恢復：雖然沒有大量病例對比，但此4例術中出血量、術后活動時間、拔管時間、住院時間等指標均優(yōu)于常規(guī)開胸及VATS術式。1例患者出現(xiàn)術后疼痛，分析認為可能是術中機械臂動作過大造成Trocar擠壓肋間所致。由于Da Vinci S系統(tǒng)靈活性較高，系統(tǒng)觸覺反饋缺失，易造成機械臂動作過大，故在初期手術時，應動作緩慢輕柔，逐步移動機械臂，切忌動作幅度過大，避免造成損傷。4例手術時間平均120min，而常規(guī)手術及胸腔鏡手術的時間平均為50min。分析認為是對Da Vinci S系統(tǒng)不熟煉造成手術時間過長，隨著手術逐步開展，熟練程度不斷提高，可縮短手術時間。4)手術體位及Trocar定位：體位和Trocar的位置在機器人手術中十分重要，較好的位置可以給機械臂提供最充分施展的空間，避免機械臂及器械間的相互影響。在Intuitive Surgical公司給出的Da Vinci手術系統(tǒng)在胸外科手術應用指南上建議手術體位為側(cè)臥位，兩臂呈“游泳”姿勢，將腋下充分暴露。調(diào)整手術臺呈頭低腳低型，盡量使術側(cè)胸壁與地面平行。也有報道采用平臥位進行手術[10]。本文4例均采用側(cè)臥位，體位塑型墊固定體位。根據(jù)腫物位置作適當?shù)恼{(diào)整。我們認為這樣的體位是胸外科醫(yī)生最熟悉的體位，而且患者雙臂放松，自然體位，減少患者術后肩背部的酸痛不適感。Trocar位置的確定可以說是整個手術的關鍵步驟，位置選取的合適與否，直接影響到手術的難易程度[11]。5)機器人手術系統(tǒng)的局限性：盡管在諸多方面Da Vinci S手術操作系統(tǒng)均表現(xiàn)出優(yōu)越性，但其局限性也不可忽略。首先是觸覺反饋的缺失，使術者無法判斷組織的質(zhì)地、彈性等。尤其在結(jié)扎血管等重要操作時，術者只能靠視覺判斷結(jié)扎的情況，也正是這個原因，增加其在肺葉切除等復雜手術中應用的風險。另外，整套系統(tǒng)及維護費用都很昂貴。學習時間也較長，對術者經(jīng)驗的要求較高，這些因素不利于該系統(tǒng)的推廣普及。

總之，Da Vinci S手術操作系統(tǒng)在胸外科的應用還處于探索階段，相信隨著手術的不斷開展，經(jīng)驗不斷積累，技術不斷更新，Da Vinci S手術系統(tǒng)在胸外科手術中的優(yōu)勢會越來越明顯。

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