胸腰段椎間盤突出癥臨床特點研究

孫 永，劉鄭生，劉建恒

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

胸腰段椎間盤突出癥在臨床比較少見，占同時期所有胸、腰椎間盤突出癥手術(shù)治療病例的1.4%。由于局部解剖神經(jīng)解剖的復(fù)雜性[1]，臨床癥狀及體征多變，缺乏臨床特異性，易造成漏診和誤診[2]。一旦出現(xiàn)椎間盤突出極易出現(xiàn)脊髓、圓錐和馬尾神經(jīng)損害，需早期診斷和手術(shù)治療，防止產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損害。自2000年4月-2011年1月我院手術(shù)治療單節(jié)段胸腰段(T10-L3)椎間盤突出59例，本文分析不同節(jié)段病變的各自臨床特點，為臨床工作提供診療依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 本組59例，其中男44例，女15例，年齡18-74(42.5)歲。病史最短3d，最長20年，平均3年5個月，有明確胸背部外傷史9例，其中合并椎管狹窄診斷16例，合并下腰椎椎間盤突出3例，合并后縱韌帶骨化(OPLL)、黃韌帶骨化(OLF)各1例，入院前曾行胸腰段手術(shù)3例。所有患者均行X線、CT和MRI術(shù)前常規(guī)檢查明確診斷。根據(jù)CT和MRI檢查結(jié)果，將59例細(xì)分為T10-T11組5例，T11-T12組19例，T12-L1組12例，L1-L2組13例，L2-L3組10例。

2 癥狀和體征 常見癥狀：1)腰背部局部疼痛、根性放射痛包括肋間放射痛和下肢放射痛，2)感覺障礙包括下肢麻木、會陰區(qū)感覺異常、胸背部束帶感，3)行走困難包括因下肢無力引起的步行功能障礙、因下肢疼痛麻木而出現(xiàn)的間歇性跛行、因下肢肌張力增高引起的步態(tài)異常，4)括約肌功能障礙引起的二便異常。常見體征：1)上運動神經(jīng)元損害主要包括下肢肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣陽性，病理反射陽性，感覺減退或消失多自壓迫平面以下。2)下運動神經(jīng)元損害主要包括下肢肌力減弱，腱反射減弱或消失及肢體麻木，病理反射陰性。

3 影像學(xué)檢查 59例均拍攝胸腰段正側(cè)位和過伸過曲位X線片、CT和MRI檢查。X線片均顯示胸腰段椎體不同程度退行性改變，其中病變間隙變窄10例，椎體后緣骨質(zhì)唇樣增生5例，病變間隙骨面硬化3例。動力位X線平片顯示腰椎不穩(wěn)4例(矢狀面移位>4mm或成角>10°)[3]。CT結(jié)果顯示突出間盤明顯鈣化14例，MRI檢查均顯示病變間隙間盤信號改變，椎間盤突出壓迫相應(yīng)部位脊髓和神經(jīng)根。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，將不同組之間常見臨床癥狀、體征和運動神經(jīng)元損害類型行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 首發(fā)癥狀 本組中單一癥狀首發(fā)25例，依次為腰背痛(15/59，25.4%)，下肢無力(6/59，10.2%)，行走功能障礙(3/59，5.1%)，大小便失禁(1/59，1.7%)；34例以兩個癥狀首發(fā)，依次為：腰背痛伴下肢根性放射痛(18/59，30.5%)，下肢麻木、無力(9/59，15.3%)，腰背痛伴下肢麻木(4/59，6.8%)，下肢麻木、疼痛(3/59，5.1%)。

2 各節(jié)段突出常見臨床癥狀 所有節(jié)段常見臨床癥狀分別為根性放射痛(44/59，74.6%)，行走障礙(40/59，67.8%)，下肢麻木(37/59，62.7%)，下肢無力(35/59，59.3%)，腰背痛(29/59，49.2%)。其中下肢麻木、無力兩種癥狀5組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，T10-T11組和T11-T12組發(fā)生率最高；而T12-L1組、L1-L2組和L2-L3以腰痛伴有下肢疼痛為主；腰背痛癥狀5組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，而且節(jié)段越往下，腰背痛的發(fā)生率越高。見表1。

3 各組神經(jīng)元損害體征特點 59例中，66.1%(39/59)存在感覺障礙，T10-T11組和T11-T12組累及整個下肢，感覺范圍不定，L1-L2組和L2-L3組累及大腿前外側(cè)。有明顯感覺平面10例，其中位于腹股溝7例(T12-L1 6例，L1-L2 1例)，位于臍平面3例(T10-T11 2例，T11-T12 1例)鞍區(qū)感覺障礙6例(T11-T12 2例，T12-L1 4例)。66.4%(38/59)存在下肢肌力減退，主要累及伸拇長肌(29/59，49.2%)、股四頭肌(22/59，37.3%)、脛前肌(20/59，33.9%)。下肢肌張力增高、腱反射亢進和巴氏征陽性T10-T11組和T11-T12組發(fā)生率多于其余3組。見表1。不同節(jié)段體征比較，結(jié)果顯示T10-T11組和T11-T12組主要表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷，T12-L1組表現(xiàn)為明顯感覺平面和廣泛下肢力弱。L1-L2組和L2-L3組主要表現(xiàn)為根性感覺和運動障礙。見表2。

表1 各組間常見臨床表現(xiàn)發(fā)生率比較Tab 1 Incidence of common clinical manifestations in different groups (n, %)

表2 各組間不同神經(jīng)元損傷類型比較Tab 2 Different types of motor neuron injury in different groups(n, %)

討 論

胸腰段脊柱為胸椎后凸與腰椎前凸交接部位，各文獻報道位置不一，是后凸胸椎向前凸腰椎的轉(zhuǎn)折點，具有相同的解剖和生物力學(xué)基礎(chǔ)。胸腰段后凸角度增大可能導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎間盤應(yīng)力分布發(fā)生改變，加速間盤退變受損[4]。在此處的椎間盤受到的應(yīng)力集中，同時胸椎的冠狀位關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)為矢狀位腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)換之處，容易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞[5]，最終椎間盤反復(fù)應(yīng)力損傷、修復(fù)，導(dǎo)致椎間盤突出。胸腰段椎管內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括腰膨大、圓錐、馬尾以及神經(jīng)根，其解剖在不同節(jié)段、不同個體變異很大[1]。腰膨大是指脊髓的L1-S2節(jié)段，相當(dāng)于T10-T12椎體，含有大量的前角運動細(xì)胞，支配下肢的活動。S3-S5脊髓節(jié)段為圓錐，我國成人脊髓圓錐下級位于胸12上1/3至腰2下1/3之間，相差約10cm，其中止于腰1椎體占55%。成人脊髓節(jié)段要高于脊柱節(jié)段，由于脊髓圓錐水平與脊髓節(jié)的位置并非固定不變。因此認(rèn)為脊髓圓錐位于L1下緣是不確切的[6]，本結(jié)果顯示鞍區(qū)感覺障礙6例中，T11-T12 2例，T12-L1 4例，因此，T12-L1間隙椎間盤突出容易造成圓錐損害，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙。

胸腰段椎間盤突出癥的發(fā)病率不高，好發(fā)于40歲以上的人群，男性多于女性[7]，大部分椎間盤突出癥起病隱匿，起病階段臨床癥狀較腰椎間盤突出復(fù)雜，容易漏診或誤診。與頸椎病和腰椎間盤突出癥不同，胸腰段脊髓硬膜外脂肪含量相對少[5]，硬膜囊前的緩沖間隙小，因此輕度的椎間盤突出即可引起較重的的神經(jīng)損害。大多患者一旦發(fā)病，病情進展迅速，容易引起大小便功能障礙，但很少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)[8]。本組中59例中以大小便功能障礙為首發(fā)癥狀僅有1例，但是伴隨疾病進展出現(xiàn)括約肌功能障礙有17例(28.8%，17/59)。因此對于疾病的早期診斷，早期手術(shù)干預(yù)具有重要的臨床意義。

胸椎間盤突出癥的早期癥狀不典型，其主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，不適，往往被誤診為腰背筋膜炎、腰肌勞損等，首發(fā)癥狀主要是下肢無力和整個下肢麻木，表現(xiàn)為行走困難或步態(tài)異常[9]，此外，二便功能障礙也較常見。本結(jié)果顯示：常見的臨床癥狀依次為根性放射痛、行走障礙、下肢麻木、下肢無力、腰背痛。主要累及的肌肉分別為伸拇長肌(29/59，49.2%)、股四頭肌(22/59，37.3%)、脛前肌(20/59，33.9%)。T10-T11組和T11-T12組以下肢疼痛范圍難以定位，下肢麻木無力表現(xiàn)為主，以及因下肢無力伴有步行功能障礙，多數(shù)表現(xiàn)上運動神經(jīng)元損傷的體征。T12-L1組多數(shù)(6/12，50%)有明顯感覺平面，腹股溝以下感覺障礙，以下運動神經(jīng)元損害和混合型損害體征為主。L1-L2組和L2-L3組以根性癥狀為主，表現(xiàn)為腰痛伴有下肢疼痛，累及范圍主要在大腿前外側(cè)以及因下肢疼痛而伴有的間歇性跛行。同時節(jié)段越往下，腰背痛的發(fā)生率越高。盡管因局部前方突出位置和方向的差異，既可以表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損害，同時也可表現(xiàn)為單一節(jié)段或廣泛節(jié)段下運動神經(jīng)元損害，混合性損傷21例(21/59，35.6%)，但胸腰段椎間盤突出引起該節(jié)段神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)基本一致，臨床表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。Tokuhashi等[10]根據(jù)26例胸腰段椎間盤突出的臨床癥狀和體征回顧性分析，其結(jié)果與本組相似。

這些癥狀和體征并非胸腰段椎間盤突出癥特有，因為脊髓壓迫部位來自前方，脊髓后索的功能(位置覺和震動覺)通常能夠保留。區(qū)分胸腰段后凸畸形、OPLL、OLF等主要依靠影像學(xué)檢查。MRI在臨床診斷中有重要的參考價值。MRI矢狀位影像提供縱向研究整個脊柱的辦法，同時可顯示多個間盤不同程度的退變。Wood等[11]提出MRI檢查無癥狀胸椎間盤突出患者自然病程進展，隨訪26個月結(jié)果顯示仍舊保持無癥狀。因此根據(jù)MRI確定病變間隙必須結(jié)合臨床癥狀體征和其他的輔助檢查。

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