卵巢癌腦轉移的診治

馬曉星，李亞里，胡凌云，宋 磊，趙恩峰，韓為東，范文生，李立安，黃 柯，張 燕，伍志強，張海燕，段玉坤，孟元光

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1婦產科；2基礎醫(yī)學所分子生物室

上皮性卵巢癌腦轉移的病例過去罕見，隨著治療方法的發(fā)展，近年來卵巢上皮性癌腦轉移發(fā)生率有增加趨勢[1]，一旦出現腦轉移，預后較差。本文對6例卵巢癌腦轉移患者診治情況進行分析并結合文獻對可能導致腦轉移的因素和治療方法進行討論。

資料和方法

1 一般情況 本院2008年1月-2011年8月共收治卵巢上皮性癌438例，其中發(fā)生腦轉移6例，占同期上皮性卵巢癌1.37%。診斷時年齡51-66(52.5±2.1)歲，6例均為絕經后患者。入院時按FIGO分期(2000年)，Ⅳ期4例，Ⅲc期2例；均為低分化漿液性囊腺癌，其中低分化漿液性乳頭狀癌2例。

2 術前治療情況 術前發(fā)生腦轉移1例，當地行伽馬刀治療后來我院行新輔助化療1次；術后發(fā)生腦轉移5例，其中2例術前行新輔助化療2次，3例術前未采取治療。

3 術后治療情況 6例中5例行腹、盆腔腫瘤細胞減滅術(殘余癌<2cm)，術后化療以PT方案為主，2例復發(fā)后選用鹽酸拓撲替康+順鉑治療。2例進行過放射治療。1例術后3年發(fā)現腸轉移及骨轉移行第2次手術治療并給予化療，術后5年發(fā)現肝轉移行肝腎射頻消融治療，術后8年發(fā)現雙肺轉移化療3個療程，術后11年發(fā)現腦轉移行右額葉腫瘤切除術，術后病理證實為轉移性低分化癌，現仍存活。1例減瘤不滿意(殘存腫瘤灶>2cm)，第1次手術行全子宮+雙附件切除術，后PT方案化療1次；第2次手術行大網膜、闌尾切除+盆腔淋巴結清掃術+轉移灶切除術，術后PT化療12次，后進行全腦放療，死于腦轉移。

4 腦轉移診斷及發(fā)生時間 顱腦MRI確診5例，顱腦CT確診1例。1例腦部病灶持續(xù)存在，其余5例分別于14次、8次、8次、12次、13次化療后出現腦轉移。診斷卵巢癌至出現腦轉移時間0.5-132個月，中位11.5個月。

5 腦轉移癥狀和部位 頭痛3例，雙下肢疼痛1例，肢體運動障礙及視覺障礙1例，無明顯癥狀1例。顱腦多發(fā)轉移1例，單發(fā)轉移5例。

6 腦轉移后治療 手術及化療聯合應用1例，放化療聯合應用1例，化療2例，放療1例，開顱手術治療1例。

7 血清腫瘤標志物測定 入院時6例血CA125均升高。

結 果

1 隨訪 隨訪時間自確診卵巢癌腦轉移開始，截止至2011年8月，帶瘤生存4例，死亡2例，診斷腦轉移后生存時間5-14個月，中位生存9個月。6例患者中2例因病情復發(fā)而死亡；其余4例存活，其中1例術后無復發(fā)，2例術后復發(fā)經再次手術、化療和(或)放射治療后緩解，1例復發(fā)后在接受化療(表1)。

2 CA125監(jiān)測情況 入院時6例血CA125均升高，升高數值范圍在847-1 580U/ml，術后化療后5例下降至正常，4例病情復發(fā)時伴血CA125升高。

3 復發(fā)轉移及預后 6例經初次治療后，5例復發(fā)轉移，其中復發(fā)并腸轉移1例，盆腔轉移、腸轉移、腋窩淋巴轉移1例，盆腔轉移及肝、腹膜后淋巴結轉移1例，腸骨肝肺轉移1例，盆腔轉移1例。術后1年內腦轉移2例，2年內腦轉移2例，11年內腦轉移1例。6例均行腫瘤細胞減滅術，其中5例減瘤滿意患者中，1例(Ⅳ期)術后0.5月腦轉移，仍存活；1例(Ⅳ期)術后1年盆腔轉移，術后2年腸轉移、腋窩淋巴轉移、腦轉移，仍存活；1例(Ⅳ期)術后1.5年盆腔轉移、腦轉移，仍存活；1例(Ⅳ期)術后1年盆腔轉移及肝、腹膜后淋巴結轉移、腦轉移，已因腦轉移死亡；1例(Ⅲc期)術后3年腸轉移及骨轉移，術后5年肝轉移，術后8年雙肺轉移，術后11年腦轉移，仍存活。減瘤不滿意患者1例術后2年腦轉移，已因腦轉移死亡。

討 論

國外有兩組報道卵巢癌腦轉移發(fā)生率為2%-11.6%[2]。李子庭報道發(fā)生率為2.1%，占同期卵巢癌病例0.9%[3]。本組腦轉移6例，占同期卵巢癌病例的1.37%，與上述報道一致。

腦轉移的相關因素與臨床期別及腫瘤分化程度有關。卵巢癌晚期，隨著大量癌細胞進入血液循環(huán)，阻塞血管、淋巴管、腹水增多，腹內壓增高，促使腫瘤細胞經腹膜后椎靜脈系統(tǒng)逆流入脊髓腔，進而轉移至腦。Sood等[4]報道Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌患者發(fā)生腦轉移的危險性最高，低分化癌比高、中分化癌更易出現腦轉移。本組中Ⅳ期4例，Ⅲc期2例，低分化漿液性囊腺癌6例。腦膜癌可能是卵巢癌腦轉移致命的并發(fā)癥[5]。

腦轉移的發(fā)生因素：1)由于腫瘤細胞減滅手術技巧的提高，加之以鉑類/紫杉醇聯合化療藥物的應用，使卵巢癌患者5年生存率得以提高[1]，血腦屏障在長期化療藥物作用下，相應受到一定的破壞，致其功能下降，使腫瘤細胞有可乘之機。2)臨床治療中為預防紫杉醇的過敏反應，常需應用大劑量皮質激素，該藥降低了血腦屏障的滲透性，并破壞其功能，使腫瘤細胞易于進入顱內。3)病人個體差異；4)手術徹底性、出血及并發(fā)癥、手術臨床入路等；5)CT、MRI、PET/CT的進步和廣泛應用提高了確診率。

表1 6例卵巢癌腦轉移患者臨床資料

診斷的確立主要依據臨床癥狀、體征及影像學檢查。腦轉移的癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、情緒異常、偏癱等。以頭暈、頭痛多見，嚴重者出現神經功能障礙[6]。顱腦CT、MRI檢查是重要手段。影像學檢查不僅能發(fā)現有無腫瘤、腫瘤病灶多發(fā)還是單發(fā)，而且還能確定病灶的位置、大小，本組6例均采用以上方法獲得診斷。治療方法有手術、放療、化療以及對癥治療等，多采用綜合治療，以放療、化療同步聯合應用更為普遍[7]。Kim等認為對卵巢癌腦轉移患者施行伽馬刀放療預后會更好[8]。近期國外報道，腦轉移預后的存活時間與顱內病損、顱內轉移灶大小、腦轉移的時間及復發(fā)時的年齡無明顯相關性[9-10]。對鉑類化療藥物敏感是卵巢癌腦轉移預后的重要因素[11]。

綜上所述，卵巢癌腦轉移發(fā)病率低但預后差，診斷需依靠影像學及血液指標檢查，手術、化療、放療聯合應用有助于其病情緩解，并延長生存率，由于病例少，文獻報道大多數為回顧性研究，治療方案不統(tǒng)一，療效分析差異大，需行大樣本總結并深入研究，為腦轉移診治探索新思路及更有效的臨床方案。

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