“工作坊”式授權(quán)教育在老年2型糖尿病患者隨訪管理中的應(yīng)用

金福碧，鄭和昕，林玲萍

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

隨訪管理也稱隨診管理，是對(duì)患者隨訪工作全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理［1］。中國2型糖尿病防治指南2010版［2］提出逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)2008年版在指導(dǎo)原則中提出，糖尿病教育和自我管理應(yīng)進(jìn)展為授權(quán)教育［3］，其核心是專業(yè)人員給患者提供信息、技術(shù)和支持，尊重但不代替患者的選擇，由患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，自己做出選擇和行動(dòng)，真正促使行為改變［4］。工作坊是利用比較輕松、有趣的互動(dòng)方式，將參與者聚集起來，針對(duì)一項(xiàng)或多項(xiàng)討論議題，發(fā)表自己的意見，相互交流、凝聚共識(shí)的一種活動(dòng)方式。本院內(nèi)分泌科將“工作坊”式授權(quán)教育用于老年2型糖尿病患者的隨訪管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年3月至11月，糖尿病出院患者48例，符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］及我國老年2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男30例、女18例；年齡62～87歲，平均（76.5±8.7）歲；文化程度：小學(xué)6例，中學(xué)23例，大學(xué)19例；糖尿病病史1～15年，平均8.7年；患者均為本市居民，行動(dòng)自如，生活能自理，語言表達(dá)清楚，無嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，無嚴(yán)重心、腦、肺疾病或精神病史；均知情同意并自意參加本研究。

1.2 隨訪管理

1.2.1 成立隨訪管理小組 管理小組由內(nèi)分泌科主任負(fù)責(zé)，1名教育護(hù)士管理糖尿病教育“工作坊”，老年病科、心內(nèi)科、眼科、營養(yǎng)科、腎內(nèi)科、精神病科等相關(guān)科室各1人為管理小組成員，提供信息、技術(shù)支持。教育護(hù)士由具有主管護(hù)師職稱、10年以上患者健康教育經(jīng)驗(yàn)及良好護(hù)患溝通能力的護(hù)士擔(dān)任，要求定期參加糖尿病知識(shí)培訓(xùn)以確保專業(yè)知識(shí)及時(shí)更新。

1.2.2 建立健康管理檔案 患者一般資料：姓名，性別，年齡，住院號(hào)，婚姻狀況，文化程度，住址，聯(lián)系電話；代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)；體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.2.3 “工作坊”式授權(quán)教育 “工作坊”式授權(quán)教育每季度1次，每次2h。提前1周通知患者，按患者要求的日程安排4組，每組12人。根據(jù)授權(quán)教育的5個(gè)步驟（明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果）［6］實(shí)施教育。以圓桌形式圍坐，教育護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)自己對(duì)糖尿病的感受，如最害怕、最困惑、急需幫助的問題，暢所欲言，釋放因疾病帶來的痛苦情緒并尋找共鳴，在互動(dòng)中分享各自的解決方法，教育護(hù)士點(diǎn)評(píng)利弊，指出不良生活方式和錯(cuò)誤的自護(hù)行為；評(píng)估患者行為改變意愿與自護(hù)行為中存在的問題，對(duì)共性問題采用集體授課、觀看錄像、知識(shí)競賽、角色扮演等方式提供技術(shù)幫助，個(gè)性問題采取個(gè)別輔導(dǎo)，幫助患者掌握糖尿病自我管理知識(shí)與技能，讓患者在互動(dòng)中不斷探索適合自己的生活方式，主動(dòng)做出行為改變的決定。

1.2.4 跟蹤隨訪 教育護(hù)士每月對(duì)患者電話跟蹤隨訪，詢問患者的病情及健康行為執(zhí)行情況，分析行為改變過程中存在的問題及原因，結(jié)合患者家庭、工作環(huán)境、社會(huì)背景，尋找解決問題的方法，不斷修訂干預(yù)目標(biāo)與計(jì)劃；向患者提供科主任、教育護(hù)士的電話號(hào)碼，以便患者咨詢、交流行為活動(dòng)中的問題；每年2次聯(lián)系相關(guān)科室開展主題為“健康相約”的義診服務(wù)，給患者信息、技術(shù)支持；鼓勵(lì)家屬參與教育活動(dòng)，強(qiáng)化家庭監(jiān)管力度。通過醫(yī)、護(hù)、患三方合作，使患者主動(dòng)建立并維持健康行為。

1.3 評(píng)價(jià)工具及方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 自護(hù)行為量表（diabetes self-care scale，DSCS）［7］該 量 表 具 有良 好 的信 度 和 效度［8］，包含飲食控制（6條目）、規(guī)律鍛煉（4 條目）、遵醫(yī)服藥（3條目）、血糖監(jiān)測(cè)（4條目）、足部護(hù)理（5條目）、預(yù)防及處理高低血糖（4條目）6個(gè)分量表共26條目，以Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不能做到”至“完全能做到”計(jì)1～5分。量表總得分范圍26～130分。

1.3.1.2 代謝指標(biāo)及BMI 代謝指標(biāo)包括：空腹血糖（FPG），餐后2h血糖（2hPG），糖化血紅蛋白（HbAlc），甘油三酯（TG），總膽固醇（TC）；BMI＝體重（kg）／［身高（m）］2。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 在干預(yù)前、干預(yù)1年、干預(yù)2年分別對(duì)患者進(jìn)行DSCS測(cè)評(píng)、代謝指標(biāo)與BMI檢測(cè)。DSCS測(cè)評(píng)時(shí)先向患者解釋研究目的和量表填寫方法，要求患者根據(jù)自己情況獨(dú)立完成，對(duì)有視力障礙和書寫困難但意識(shí)清楚、能正確回答問題者，由研究者協(xié)助完成，評(píng)價(jià)表當(dāng)場填寫并收回檢查、校正疑問。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者隨訪管理情況 48例患者中，2例患者因?yàn)檠强刂评硐敕謩e在隨訪6月、8月后改至社區(qū)醫(yī)院就診而失訪，1例患者因?yàn)榘岬酵獾刈优以陔S訪3月后失訪；其余45例患者都能按照目標(biāo)完成隨訪管理。

2.2 患者DSCS評(píng)分干預(yù)前后比較 見表1。

2.3 患者代謝指標(biāo)干預(yù)前后情況 見表2。

表1 患者DSCS評(píng)分干預(yù)前后比較（±s，分）

表1 患者DSCS評(píng)分干預(yù)前后比較（±s，分）

注：干預(yù)1年變化、干預(yù)2年變化均有意義，P均＜0.05

干預(yù)2年的變化自護(hù)行為總分 72.36±5.76 106.25±7.25 115.77±6.09 33.90±5項(xiàng) 目 干預(yù)前（n＝45）干預(yù)1年（n＝45）干預(yù)2年（n＝45）干預(yù)1年的變化.87 43.41±6.12飲 食 控 制 15.62±3.62 21.85±4.07 24.10±3.76 6.23±2.56 8.48±3.12規(guī) 律 鍛 煉 11.70±2.82 17.25±2.32 18.20±0.87 5.56±2.52 6.50±1.47遵 醫(yī) 服 藥 9.73±2.21 13.55±1.39 14.05±0.95 3.82±1.56 4.32±1.26血 糖 監(jiān) 測(cè) 12.65±2.79 16.85±2.34 18.65±1.06 4.19±2.45 6.01±1.67足 部 護(hù) 理 10.36±3.07 20.55±3.66 22.47±1.87 10.20±3.33 12.12±2.39預(yù)防及處理高低血糖 12.89±2.66 16.20±2.58 18.30±1.25 3.31±2.635.42±1.71

表2 患者代謝指標(biāo)干預(yù)前后比較±s）

注：干預(yù)1年變化、干預(yù)2年變化均有意義，P均＜0.05

干預(yù)2年.27±0.47 2hPG（mmol／L） 13.92±3.50 9.27±2.38 8.03±2.09 -5.65±1.21 -5.88±1.42 HbAlc（%） 7.99±1.33 7.14±1.02 6.59±1.11 -0.85±0.24 -1.40±0.36 TG（mmol／L）2.88±0.49 1.79±0.36 1.36±0.25 -1.10±0.25 -1.51±0.35 TC（mmol／L）6.86±1.41 5.93±1.07 5.23±0.88 -0.96±0.27 -1的變化FPG（mmol／L）8.89±2.36 7.11±1.70 6.62±1.53 -1.78±0.31 -2指 標(biāo) 干預(yù)前（n＝45）干預(yù)1年（n＝45）干預(yù)2年（n＝45）干預(yù)1年的變化.63±0.54

2.4 患者體質(zhì)指數(shù)干預(yù)前后比較 45例患者干預(yù)前BMI（24.50±3.71），干預(yù)1年后BMI（22.52±2.71），與干預(yù)前比較，t＝2.72，P＜0.05；干預(yù)2年后45例患者BMI（22.03±2.06），與干預(yù)前比較，t＝3.03，P＜0.05。

3 討 論

3.1 做好老年2型糖尿病患者隨訪管理的重要性

糖尿病至今尚未找到根治方法，意味著患者需要終身接受治療，但即使是在發(fā)達(dá)國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。研究發(fā)現(xiàn)［9，10］，患者對(duì)遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)與就診頻率、對(duì)疾病認(rèn)知和自身健康等的不重視是臨床結(jié)果惡化的推動(dòng)因素。很多老年糖尿病患者在自己漫長的疾病過程中往往會(huì)失去信心，甚至自暴自棄、貽誤治療時(shí)機(jī)，發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥。隨訪不僅是對(duì)患者疾病的關(guān)注，更是一種人文關(guān)懷，加強(qiáng)老年2型糖尿病患者的隨訪管理，能夠提高患者科學(xué)的自我管理能力，有利于病情的穩(wěn)定和改善。本文資料顯示，在2年的隨訪管理期間，通過“工作坊”式健康教育、跟蹤隨訪、義診等形式，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)，縮短患者與醫(yī)護(hù)人員的距離，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝病痛的信念，使糖尿病患者得到有效地管理，自覺接受并堅(jiān)持長期科學(xué)的治療和護(hù)理，從而提高生活質(zhì)量。

3.2 糖尿病患者隨訪管理中應(yīng)用“工作坊”式授權(quán)教育的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 促使老年2型糖尿病患者建立良好的自護(hù)行為 健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認(rèn)為糖尿病治療成敗的關(guān)鍵［3］。老年患者認(rèn)知能力降低，改變已習(xí)慣的不良行為、建立新的良好的自我管理行為較中青年患者更為艱難。糖尿病教育“工作坊”為老年2型糖尿病患者創(chuàng)設(shè)了輕松、和諧的受教育氛圍，通過護(hù)患、患患互動(dòng)，共同討論行為目標(biāo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)授權(quán)教育策略，

幫助患者清楚認(rèn)識(shí)不良行為習(xí)慣的危害，制定現(xiàn)實(shí)可行的目標(biāo)，使患者樹立信心和樂觀的心態(tài)，相信通過行為改變能控制糖尿病的代謝紊亂，選擇自身可行的糖尿病健康行為。本文資料顯示，通過“工作坊”式授權(quán)教育，患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖等良好行為的評(píng)分逐年提高，干預(yù)前后自護(hù)行為總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“工作坊”式授權(quán)教育是改變行為的一個(gè)行之有效的體系。

3.2.2 有效改善老年2型糖尿病患者的代謝指標(biāo)

患者的代謝指標(biāo)變化與行為密切相關(guān)。有調(diào)查表明［11］，近十年我國整體血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為四分之一左右。通過“工作坊”形式的授權(quán)教育，在每月電話隨訪及每季教育“工作坊”中，強(qiáng)化患者對(duì)知識(shí)的理解，不斷肯定患者的行為改變，將代謝指標(biāo)與干預(yù)前進(jìn)行比較，同時(shí)提升家庭監(jiān)管力度，形成患者與患者、患者與家屬、患者與醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)支持系統(tǒng)，堅(jiān)持健康行為，避免不良行為復(fù)發(fā)。本文資料顯示，為期2年的隨訪管理后，隨著患者疾病知識(shí)的掌握，能定期隨訪、及時(shí)調(diào)整治療方案，注重合理飲食，適度鍛煉，糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)水平均有下降，說明“工作坊”這種互動(dòng)式授權(quán)教育模式能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，有利于改善老年2型糖尿病患者的代謝指標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

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