室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與心力衰竭B階段患者血清腦鈉素水平的關(guān)系

戴 睿，于 楊，劉錦華，陳曼華

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430014）

依據(jù)2001年ACC／AHA公布的《成人心力衰竭診療指南》建立的心力衰竭分級方法［1］，心力衰竭B階段為患者存在心臟器質(zhì)性改變，但從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。目前臨床上許多心力衰竭患者同處于心力衰竭B階段，預(yù)后卻存在很大差別［2］。心室不同步是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，并影響其發(fā)展的重要因素，而心室不同步主要由室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intraventricular conduction defects，IVCD）所致。近來研究表明血清腦鈉素（B－type natriuretic peptide，BNP）是一個很強的具有獨立性的判斷充血性心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)［3］。同時研究發(fā)現(xiàn)BNP同樣可以預(yù)測心力衰竭B階段患者的預(yù)后［2］。本研究通過比較心力衰竭分級B階段患者中合并有IVCD患者與不合并IVCD患者的BNP水平，探討IVCD對于心力衰竭分級B階段患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準：2009年2月至2010年7月在本院心內(nèi)科住院的符合2007年中國慢性心力衰竭診療指南中B階段的患者133例。排除標(biāo)準：肝、腎功能異常的患者［谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于40U／L，腎小球濾過率小于或等于60mL·min－1·（1.73m2）－1］，安裝永久心臟起搏器或口服影響QRS波時限藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者入院時標(biāo)準體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波時限分為對照組（＜100ms），IVCD組（＞100ms）。IVCD組進一步分為不完全束支傳導(dǎo)阻滯組（＞100～119ms）以及完全束支傳導(dǎo)阻滯組（120ms），IVCD組再根據(jù)QRS波的形態(tài)分為左束支傳導(dǎo)阻滯組與右束支傳導(dǎo)阻滯組。按患者年齡是否大于70歲，將左束支傳導(dǎo)阻滯組分為高齡組與低齡組。

1.2.2 病例臨床特征收集 收集每例患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、心率、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張功能（E／A比值）、左房內(nèi)徑、血肌酐濃度。

1.2.3 檢測血清BNP濃度 對全部病例采取晨起空腹12h靜脈血液標(biāo)本，經(jīng)高速離心后，取血清用微粒酶免疫測定法進行BNP測定。試劑盒由美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)，儀器為AXSYM高效能全自動免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。符合正態(tài)分布計量資料以均值±s標(biāo)準差表示。血清BNP濃度為非正態(tài)分布，用中位數(shù)（M）及其范圍表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。各組之間的計數(shù)資料采用χ2檢驗。各組之間的變化值進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的，用成組t檢驗（2組比較）或方差分析（3組以上）；不符合正態(tài)分布的，則改用非參數(shù)檢驗方法，Rank Sum檢驗（2組比較）或Kruskal－Wallis檢驗（3組以上）進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例基本特征 對照組與IVCD組之間患者的性別、年齡、BMI、疾病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、心率、LVEF、E／A比值、左房內(nèi)徑、血肌酐濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 左束支傳導(dǎo)阻滯組BNP濃度［78（48～135）pg／mL］明顯高于對照組［35（15～58）pg／mL］，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且完全性左束支傳導(dǎo)阻滯組BNP濃度最高96（65～135）pg／mL，完全右束支傳導(dǎo)阻滯組BNP濃度［41（23～64）pg／mL］高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.12）。

2.3 左束支傳導(dǎo)阻滯患者中低齡組BNP濃度［67（48～103）pg／mL］低于高齡組BNP濃度［107（62～135）pg／mL］，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 各組患者臨床特征

3 討 論

BNP是心功能不全時，由于心臟室壁壓力或容量負荷的增加，導(dǎo)致其分泌和釋放增加的肽類激素之一。研究表明它可作為獨立性的判斷充血性心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)。即使在無心力衰竭癥狀的患者中，BNP水平同樣具有心血管事件的預(yù)后價值。對于各個階段心力衰竭患者，其體內(nèi)BNP水平每升高100pg／mL，其死亡風(fēng)險就增加35%［3］。BNP水平受多種臨床因素的影響［4－5］（年齡、性別、紐約心功能分級、LVEF、腎功能等），本研究在排除這些因素的影響下發(fā)現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯組患者的BNP水平顯著高于對照組（P＜0.01），且完全左束支傳導(dǎo)阻滯組患者的BNP水平最高。完全右束支傳導(dǎo)阻滯組患者的BNP水平高于對照組，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.12）。本研究結(jié)果提示心力衰竭B階段合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者未來發(fā)生心力衰竭以及其他血管事件的風(fēng)險較其他患者增加，且隨著QRS波時限的增加而增加。而心力衰竭B階段合并右束支傳導(dǎo)阻滯組患者的預(yù)后則與無IVCD患者預(yù)后相當(dāng)。Dhingra等［6］對既往無心?；蛐牧λソ呤啡巳旱钠骄?2.7年隨訪研究中顯示，隨著QRS波的增寬，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險也逐漸增加，其中存在左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險最高，而存在右束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險與正常人相似。本研究的結(jié)論與Dhingra等的研究結(jié)果一致。本研究進一步將左束支傳導(dǎo)阻滯組分為高齡組與低齡組，發(fā)現(xiàn)高齡組患者BNP水平值明顯高于低齡組（P＜0.01）。但由于年齡是影響B(tài)NP水平的獨立因素，年齡越大BNP水平越高［4］，所以在不能排除年齡因素影響的情況下這一發(fā)現(xiàn)并不能提示兩組間預(yù)后的差異。

心室不同步運動定義為心室間機械運動延遲大于40ms，體表心電圖上表現(xiàn)為IVCD。寬QRS波收縮性心力衰竭患者70%以上存在心室不同步運動［7］。心力衰竭B階段的患者盡管無心力衰竭的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，其中部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了IVCD。心力衰竭B階段的患者的預(yù)后差別很大，有的甚至比心力衰竭分級C、D階段患者的預(yù)后更差［2］。Lori等研究發(fā)現(xiàn)，BNP＞100pg／mL的心力衰竭B階段患者的預(yù)后明顯差于BNP＜100pg／mL的心力衰竭B階段患者的預(yù)后，且與BNP＜100pg／mL的心力衰竭C，D階段患者的預(yù)后相當(dāng)。該研究還發(fā)現(xiàn)心力衰竭的危險因素越多，則心力衰竭B階段患者的BNP值越高，患者的預(yù)后越差。這些危險因素包括：糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥病史、腎功能不全、吸煙、肥胖。本研究在排除這些危險因素的影響下發(fā)現(xiàn)合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭B階段患者BNP水平顯著升高，提示左束支傳導(dǎo)阻滯亦可能是心力衰竭B階段患者的心力衰竭危險因素，該推論還需進一步的隨訪研究證明。

與傳統(tǒng)的紐約心功能分級相比，新的心力衰竭分級更強調(diào)于患者的心力衰竭危險因素的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)存在左束支傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭B階段患者的BNP水平較無IVCD患者顯著升高，預(yù)示這類患者具有更高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，對于這類患者需要更積極地干預(yù)可干預(yù)的危險因素（包括基礎(chǔ)疾病的治療，嚴格戒煙、戒酒、減輕體質(zhì)量），以達到減少臨床事件發(fā)生的目的。

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