CSEA分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于潛伏期對(duì)產(chǎn)程和母嬰的影響觀察

耿小龍 張小莉 趙輝 沙啟美

理想的分娩鎮(zhèn)痛方式必須具備以下特征:對(duì)母嬰影響小,易于給藥,作用可靠,滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要,不影響宮縮,產(chǎn)婦清醒可參與分娩過(guò)程,必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。目前國(guó)內(nèi)外普遍使用硬膜外阻滯或硬腰聯(lián)合阻滯的自控技術(shù)(PECA),多數(shù)學(xué)者推薦分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)從活躍期開(kāi)始實(shí)施,而整個(gè)產(chǎn)程的無(wú)痛技術(shù),一直為大家所關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2008年4月～2011年10月在我院產(chǎn)科住院待產(chǎn)的足月妊娠的單胎初產(chǎn)婦80例。無(wú)妊娠合并癥,無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，有陰道試產(chǎn)條件，年齡22～30歲，且主動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書(shū)。按宮口開(kāi)大程度分為2組，Ⅰ組：產(chǎn)婦宮口開(kāi)張>1cm左右開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛，Ⅱ組：產(chǎn)婦宮口開(kāi)張>3cm左右開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛，余40例為對(duì)照組。

1.2 方法 Ⅰ組進(jìn)入產(chǎn)婦產(chǎn)程但宮口>1cm；Ⅱ組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)婦產(chǎn)程但宮口>3cm時(shí)行娩鎮(zhèn)痛，首先開(kāi)放靜脈，點(diǎn)滴入乳酸鈉林格氏液約200ml,取右側(cè)臥位，均選擇L2～L3為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺針內(nèi)置入腰麻穿刺針，見(jiàn)腦脊液流出后，緩慢注入0.125%羅哌卡因1mg+10μg／ml芬太尼10μg計(jì)1.0ml.退腰麻針，向頭置硬膜外導(dǎo)管3～4cm固定導(dǎo)管連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA-LCP）硬膜外用藥為0.1%羅哌卡因+2μg／ml芬太尼混合液，背景量6ml／h,自控追加量2ml／次，鎖定時(shí)間15min。兩組均在第一產(chǎn)程末期（宮口開(kāi)大8～9cm）停藥。第二產(chǎn)程結(jié)束后一次性推藥5ml,用于會(huì)陰側(cè)切或裂傷縫合，分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)至分娩，記錄兩組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間，鎮(zhèn)痛指標(biāo)采用視覺(jué)模擬（VSA）評(píng)定：0～10分，無(wú)痛（0分）無(wú)法忍受疼痛（10分）分為10級(jí)別。0～2為優(yōu)，3～5為良，>5分為差。監(jiān)測(cè)縮宮素使用情況及剖宮產(chǎn)率，新生兒1min、5min的Apgar評(píng)分，產(chǎn)后出血量由計(jì)血量器和計(jì)血量紙測(cè)量，觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、尿儲(chǔ)留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦一般資料，包括年齡、體重、孕周、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見(jiàn)表1。Ⅰ組有8例皮膚瘙癢，Ⅱ組有5例皮膚瘙癢，未特殊處理，分娩后自行消失。Ⅰ組產(chǎn)婦尿儲(chǔ)留4例，Ⅱ組產(chǎn)婦尿儲(chǔ)留3例，需留置尿管。Ⅰ組、Ⅱ組CSEA后5min鎮(zhèn)痛效果明顯，與Ⅲ組相比有顯著性差異（P<0.05）。宮縮時(shí)無(wú)痛苦表情，心率無(wú)明顯變化，血壓較平穩(wěn)，Ⅲ組產(chǎn)婦宮縮時(shí)痛苦明顯，心率增快，血壓增高。Ⅰ組第一產(chǎn)程（潛伏期鎮(zhèn)痛）鎮(zhèn)痛效果確切，VAS評(píng)分明顯低于Ⅱ組（P<0.05），見(jiàn)表2。Ⅰ組、Ⅱ組相比較Ⅰ組第一產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，有顯著性差異（P<0.05）。催產(chǎn)素使用率Ⅰ組40例（100%），Ⅱ組22例（55%），Ⅲ組8例(20%)，有顯著性差異，Ⅰ組與Ⅲ組相比較總產(chǎn)程，Ⅰ組與Ⅱ組與Ⅲ組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)數(shù)，新生兒Apgar評(píng)分及產(chǎn)后出血情況，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況（±s）

表1 三組產(chǎn)婦一般情況（±s）

注：Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組比較（P>0.05）

組別 例數(shù)（例） 年齡（歲） 孕周（周） 體重（kg）Ⅰ組 40 25.3±2.8 37.8±2.3 65.4±4.5Ⅱ組 40 26.1±8.2 67.2±2.9 38.5±3.6Ⅲ組 40 26.6±3.4 68.4±6.8 38.2±1.4

表2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分（±s）

表2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分（±s）

注：Ⅰ組、Ⅱ組比較第一產(chǎn)程（潛伏期）VAS評(píng)分低于Ⅱ組（P<0.05）。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程（潛伏期）第一產(chǎn)程（活躍期） 第二產(chǎn)程Ⅰ組 40 6.66±1.2 1.00±0.3 0.88±0.1 2.2±0.6Ⅱ組 40 6.71±1.6 8.92±0.4 0.95±0.4 2.4±0.4Ⅲ組 40 6.64±1.8 8.87±0.2 9.16±0.5 6.6±0.7

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分（±s）

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分（±s）

注：Ⅰ組、Ⅱ組相比較Ⅰ組第一產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，有顯著性差異（P<0.05）。

組別 例數(shù)（例） 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 總產(chǎn)程 Apgar評(píng)分1 min 5minⅠ組 40 395.2±130.2 49.3±8.5 443.5±132.6 8.8±0.3 9.2±0.6Ⅱ組 40 336.2±143.2 48.2±10.6 370.4±148.6 8.7±0.2 9.3±0.4Ⅲ組 40 388.3±110.9 51.8±9.3 437.4±140.1 8.8±0.2 9.1±0.1

3 討論

分娩疼痛是正常分娩生理過(guò)程的一部分。子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮頸和子宮體的神經(jīng)支配各不相同，在第一產(chǎn)程中，疼痛主要來(lái)自子宮的收縮和宮頸的擴(kuò)張。隨產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛加劇，在宮頸擴(kuò)張到7～8cm最為劇烈。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，宮縮時(shí)先露部緊緊壓迫骨盆底組織，產(chǎn)生反射性的肛提肌收縮，會(huì)陰拉長(zhǎng)及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛。分娩疼痛可導(dǎo)致各種繼發(fā)行生理、生化改變，導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、焦慮、應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，激素水平失調(diào)，兒茶酚胺分泌增加，血壓升高、心率加快，產(chǎn)婦耗能、耗氧增加。人們一直在尋找鎮(zhèn)痛效果好、母嬰安全、并發(fā)癥少的減輕分娩疼痛的方法。PECA自1988年Gambling首先推薦用于分娩鎮(zhèn)痛[1]，經(jīng)過(guò)20年的用藥及方法研究，逐漸發(fā)展到目前最新的蛛網(wǎng)膜下腔[2]硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）。且采用微量泵法自控鎮(zhèn)痛（PCEA-LCP），它更具安全、迅速、有效、可控性好等特點(diǎn)[3]。羅哌卡因是新的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其心臟毒性低，感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)分離更趨明顯，鎮(zhèn)痛效果佳，對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)影響，與母血中蛋白結(jié)合率高，胎盤(pán)透過(guò)率低，對(duì)胎兒宮內(nèi)影響小，產(chǎn)后24h嬰兒神經(jīng)行為評(píng)分（NACS）顯示新生兒耐受性好，產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織較輕，是理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼是人工合成的苯基哌啶類(lèi)麻醉藥物，在第三腦室、導(dǎo)水管周?chē)凹顾瓒即嬖谥⑵荏w。將芬太尼注入蛛網(wǎng)膜下腔，與脊髓中阿片受體結(jié)合，阻礙痛覺(jué)的傳入，較其他阿片類(lèi)藥（嗎啡、哌替啶）起效快，效能強(qiáng)，心血管穩(wěn)定性高。兩藥合用，可減少用藥量，降低藥物對(duì)母兒的不良影響。

本次選用低濃度羅哌卡因和低濃度芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，由于二者鎮(zhèn)痛機(jī)理各不相同，各有所長(zhǎng)，兩藥合用適用于分娩的各個(gè)時(shí)期，對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響可達(dá)最輕程度，其鎮(zhèn)痛效果不單是兩藥簡(jiǎn)單的相加，且有協(xié)同增加鎮(zhèn)痛作用，降低單一藥物副作用，提高母嬰安全性[3]。目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛，多數(shù)學(xué)者主張鎮(zhèn)痛選擇應(yīng)在第一產(chǎn)程活躍期，但自臨產(chǎn)到宮口開(kāi)張>3cm數(shù)小時(shí)的分娩疼痛，還是給產(chǎn)婦帶來(lái)難以忍受的痛苦，本次觀察鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)Ⅰ組、Ⅱ組分別選擇第一產(chǎn)程潛伏期和第一產(chǎn)程活躍期，顯示Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果確切，VAS評(píng)分明顯低于Ⅱ組（P<0.05），且不僅可消除產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼感和因子宮收縮引起的疼痛，還可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)。

分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響尚存爭(zhēng)議。有研究顯示，比較潛伏期與活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程并無(wú)明顯延長(zhǎng)，但是催產(chǎn)素使用率明顯增加，提示潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮有一定影響[4]。本觀察在潛伏期應(yīng)用硬腰聯(lián)合阻滯的分娩鎮(zhèn)痛顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，且催產(chǎn)素使用率顯著增加。因此，在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，產(chǎn)程觀察最為重要，應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮的持續(xù)時(shí)間、宮縮強(qiáng)弱及節(jié)律性、宮口進(jìn)展情況、胎心率變化情況等。并根據(jù)宮縮及宮口開(kāi)張情況應(yīng)用催產(chǎn)素。為避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，待宮口開(kāi)全后，停止CSEA，于每次宮縮時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，以加速第二產(chǎn)程進(jìn)展，讓產(chǎn)婦在一個(gè)安全無(wú)痛的環(huán)境下順利度過(guò)分娩期。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為是安全有效的[5-6]。且從VAS評(píng)分及產(chǎn)婦滿(mǎn)意度來(lái)看，第一產(chǎn)程潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，產(chǎn)婦滿(mǎn)意度高，新生兒Apgar評(píng)分、剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得推廣，應(yīng)用。但是，分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)多學(xué)科交融的工作，需麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)護(hù)士互相配合，應(yīng)用新藥、新技術(shù)，分娩鎮(zhèn)痛將會(huì)有更好的發(fā)展前景。

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