彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用

李傳銀LI Chuanyin

高太翠1GAO Taicui

李靜欣2LI Jingxin

作者單位

1. 東平縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 山東東平271500

2. 山東農(nóng)業(yè)大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 山東泰安271000

論著 Original Research

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用

李傳銀1LI Chuanyin

高太翠1GAO Taicui

李靜欣2LI Jingxin

作者單位

1. 東平縣人民醫(yī)院內(nèi)三科 山東東平271500

2. 山東農(nóng)業(yè)大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 山東泰安271000

Department of the Third Internal Medicine, Dongping General Hospital, Dongping 271500, China

Address Correspondence to: LI Chuanyin E-mail: lichuanyin2011@hotmail.com

中國(guó)圖書(shū)資料分類法分類號(hào)

R681;R445.1

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2012年 第20卷 第8期：627-629

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(8): 627-629

目的 探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法 35例經(jīng)影像學(xué)診斷的骨骼病變患者，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，采用Bard活檢槍配備16G或18G活檢針行經(jīng)皮穿刺活檢，比較穿刺活檢病理診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理診斷結(jié)果。結(jié)果 35例患者中，31例取材成功，4例取材失敗，成功率為88.6%。骨骼病變穿刺活檢病理診斷轉(zhuǎn)移瘤22例，骶骨良性病變3例，髂骨惡性腫瘤2例，股骨、肋骨、坐骨、腰椎惡性腫瘤各1例；與手術(shù)病理符合率為87.1%（27/31），二者診斷一致性較好（Kappa＝0.633, P＜0.01），診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)安全，成功率及診斷準(zhǔn)確率高，可在一定程度上代替手術(shù)活檢，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨骼病變；超聲引導(dǎo)；超聲檢查，多普勒，彩色；穿刺術(shù)；活組織檢查

影像引導(dǎo)下Bard自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮穿刺活檢作為一種微創(chuàng)、快速獲取病理標(biāo)本的方法已廣泛應(yīng)用于各種淺表器官及部分實(shí)質(zhì)性器官病變的診斷，如淺表淋巴結(jié)、乳腺、肝臟、肺、腎臟等，但穿刺活檢應(yīng)用于診斷骨骼病變的報(bào)道較少。本文回顧性分析彩色多普勒超聲引導(dǎo)下采用Bard活檢槍經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)獲取的35例骨骼病變患者的病理資料，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006-06～2011-01在東平縣人民醫(yī)院經(jīng)X線或CT檢查證實(shí)有骨骼病變而未能定性的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①溶骨性病變；②成骨性或成軟骨性病變但骨化不完全的骨病變；③不能排除骨轉(zhuǎn)移瘤且骨性包殼較薄或不完整的骨病變；④穿刺部位無(wú)感染、破潰；⑤無(wú)嚴(yán)重出血性疾??；⑥病變具有手術(shù)治療或手術(shù)活檢的指征；⑦患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。共納入35例患者，其中男21例，女14例；年齡3～63歲，平均（44.7±15.3）歲。經(jīng)影像學(xué)檢查病變超過(guò)1處者22例；孤立性病變中腰椎、骶骨、髂骨各3例，坐骨2例，股骨、肋骨各1例。

1.2 儀器與方法 采用ATL公司HDI-5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，配備穿刺引導(dǎo)架。穿刺設(shè)備選用美國(guó)Bard自動(dòng)活檢槍，配備16G或18G切割式活檢針。穿刺前結(jié)合X線或CT片（圖1A）行彩色多普勒超聲檢查，觀察病變的大小、范圍、骨組織的破壞程度、是否侵蝕周圍組織、血液供應(yīng)情況以及與脊髓腔、神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，以確定合適的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度，盡量避免在腘窩、肘窩等部位穿刺。根據(jù)穿刺部位囑患者擺好體位，并適當(dāng)制動(dòng)，麻醉后選擇16G或18G切割式活檢針裝入Bard自動(dòng)活檢槍，根據(jù)病變大小選擇切割長(zhǎng)度，最長(zhǎng)不超過(guò)20mm，扣動(dòng)扳機(jī)激活活檢槍，于超聲引導(dǎo)下按預(yù)定路徑穿刺，當(dāng)超聲圖像顯示活檢針尖進(jìn)入病變時(shí)，擊發(fā)活檢槍切割病理組織，并迅速出針，所取病理組織用10%甲醛溶液固定送病理檢查。如首次所取病理組織量過(guò)少，可再取1～2次。穿刺結(jié)束后用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3～5min，如超聲探測(cè)病變部位無(wú)出血、囊液大量外滲等并發(fā)癥，紗布包扎穿刺點(diǎn)并根據(jù)穿刺部位適當(dāng)加壓固定。操作過(guò)程中密切觀察患者的呼吸、血壓及心率。穿刺活檢術(shù)后所有病例均進(jìn)一步獲取手術(shù)病理。穿刺活檢病理及手術(shù)病理圖片的判讀采用單盲法，由同一病理醫(yī)師判讀。計(jì)算穿刺成功率、穿刺病理與手術(shù)病理符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，活檢穿刺病理與手術(shù)病理診斷結(jié)果行Kappa檢驗(yàn)及McNemar差別檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理結(jié)果 35例患者中，穿刺活檢取材成功31例，失敗4例，成功率為88.6%，所取標(biāo)本大小15mm×2.5mm～20mm×2.5mm。穿刺活檢取材成功的病例在超聲下均能清晰分辨出病變、周圍神經(jīng)、血管及其他組織結(jié)構(gòu)，能夠跟蹤顯示進(jìn)針路徑和針尖穿刺中的實(shí)時(shí)位置（圖1B）。失敗的4例中，2例為成骨性病變，超聲顯示不清；2例因引導(dǎo)架、超聲探頭與穿刺針無(wú)法形成良好的配合，導(dǎo)致穿刺失敗。所有患者均未出現(xiàn)出血、感染、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。穿刺活檢病理（圖1C）顯示，22例多發(fā)骨病變均為轉(zhuǎn)移瘤，其中腺癌14例，鱗癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，未分化癌2例；3例骶骨病變中骨囊腫1例，巨細(xì)胞瘤1例，軟骨瘤1例；2例髂骨病變中軟骨肉瘤1例，多發(fā)性骨髓瘤1例；股骨骨肉瘤、肋骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤、坐骨軟骨母細(xì)胞瘤、腰椎惡性腫瘤各1例。

2.2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理與手術(shù)病理診斷結(jié)果的一致性 與穿刺活檢病理結(jié)果不同，多發(fā)骨病變中2例未分化癌手術(shù)病理診斷分別為腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，髂骨病變中軟骨瘤手術(shù)病理診斷為軟骨肉瘤，腰椎惡性腫瘤手術(shù)病理診斷為骨性骨瘤。穿刺活檢病理與手術(shù)病理符合率為87.1%，二者診斷一致性較好（Kappa＝0.633, P＜0.01），二者診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

圖1 A.肋骨病變患者CT平掃兩層面均顯示肋骨溶骨破壞（圓圈處），可見(jiàn)骨皮質(zhì)破壞和軟組織影；B.超聲顯示肋骨骨皮質(zhì)破壞（箭），并可清晰分辨穿刺針針尖（圓圈處）及針道；C.穿刺活檢病理可見(jiàn)大小不一異型的癌細(xì)胞，核深染，核漿比增高，部分核偏位，其內(nèi)可見(jiàn)黏液，為腺癌細(xì)胞（HE, ×40）

隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)因其實(shí)時(shí)性成為一種比CT更理想的介入引導(dǎo)工具[1]。超聲對(duì)骨骼特別是有病變的骨組織穿透力強(qiáng)，可清楚顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍血管及神經(jīng)[2]，并可跟蹤監(jiān)視穿刺針進(jìn)入人體組織到出針的全過(guò)程。目前常用活檢針為16G和18G，直徑較細(xì)，能夠有效地避免損傷血管、神經(jīng)等重要周圍組織。Jim等[3]和Soudack等[4]曾分別對(duì)800例和183例患者進(jìn)行各種骨骼疾病的針吸和組織切割活檢，證實(shí)針吸細(xì)胞學(xué)檢查和組織切割活檢對(duì)骨腫瘤的診斷具有重要價(jià)值，且不會(huì)造成腫瘤擴(kuò)散和種植。超聲的實(shí)時(shí)性及自動(dòng)活檢槍穿刺活檢的微創(chuàng)性提高了穿刺的有效性及安全性。

本研究31例穿刺成功病例，在彩色多普勒超聲下均能清晰地分辨病變與周圍神經(jīng)、血管及其他組織結(jié)構(gòu)，以及進(jìn)針路徑和針尖穿刺中的實(shí)時(shí)位置，有效避免了重要血管、神經(jīng)的損傷，并成功取得病理組織。穿刺失敗的4例中2例屬成骨性病變，超聲穿透性差，不利于觀察針道、針尖，亦不利于取材，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢更適合于溶骨性病變；另外2例使用了引導(dǎo)架，因穿刺部位解剖特點(diǎn)的限制，如保證了超聲成像清晰，則不能保證穿刺角度合理，反之亦然，造成穿刺操作受限，校正過(guò)程中穿刺針彎曲，穿刺方向改變，超聲亦無(wú)法清晰地實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針道、針尖，致使取材失敗。而徒手穿刺可以靈活調(diào)整穿刺針或探頭位置，也更容易選擇安全而距皮膚較近的穿刺路徑[5]，故徒手穿刺應(yīng)作為首選[6]。

本研究穿刺成功的31例中，27例（87.1%）與術(shù)后病理相符合，與既往研究[7-10]結(jié)果基本一致。進(jìn)一步就穿刺活檢病理及手術(shù)病理行診斷一致性檢驗(yàn)，證實(shí)二者診斷一致性較好，且二者診斷差異不明顯，證明自動(dòng)活檢槍穿刺活檢可以在一定程度上替代手術(shù)活檢，而在不具有手術(shù)指征多發(fā)骨骼病變的診斷中更具有優(yōu)勢(shì)。本研究中與手術(shù)病理不符合的病例考慮與以下因素有關(guān)：①病變部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活檢針切割取材位置病理組織少；②患者體位不當(dāng)或沒(méi)有良好的制動(dòng)，穿刺針偏離預(yù)訂取材部位，因骨骼限制而又無(wú)法調(diào)整角度，病變內(nèi)供血良好的部位腫瘤細(xì)胞成分多，活性較高，變性壞死組織相對(duì)較少，故應(yīng)在病變內(nèi)供血良好的部位取材和（或）多部位取材，以增加取材成功率[11-14]。另外，行穿刺活檢術(shù)前需教患者如何擺放及固定體位。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮骨骼病變穿刺活檢術(shù)具備實(shí)時(shí)微創(chuàng)的特點(diǎn)，具有較高的安全性及診斷準(zhǔn)確性，可以在一定程度上替代骨骼病變手術(shù)活檢，亦可應(yīng)用于全身多部位骨骼病變，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatulogy. J Rheumatol, 2000, 27(9): 2131-2138.

[2] 袁珍, 徐萬(wàn)鵬. B型超聲及彩色多普勒血流顯像在骨與軟組織腫瘤中的應(yīng)用. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 1999, 4(1): 12-28.

[3] Jim S, Tetyana G, William BM, et al.Imaging-guided bone biopsy for osteomyelitis: are there factors associated with positive or negative cultures? Am J Roentgenol, 2007, 188(6): 1529-1534.

[4] Soudack M, Naehtigal A, Vladovski E, et al. Sonographieally guided percutsneous needle biopsy of soft tissue masses with histopathologie correlation. J Ultrasound Med, 2006, 25(10): 1271-1277.

[5] Adler RS, Sofka CM. Percutaneous ultrasound-guided injections in the musculoskeletal syetem. Ultrasound Q, 2003, 19(1): 3-12.

[6] 劉吉斌. 現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2004: 122-126.

[7] Omura MC, Motamedi K, Uybico S, et al. Revisiting CT-guided percutaneous core needle biopsy of musculoskeletal lesions: contributors to biopsy success. Am J Roentgenol, 2011, 197(2): 457-461.

[8] Santini-Araujo E, Olvi LG, Muscolo DL, et al. Technical aspects of core needle biopsy and fne needle aspiration in the diagnosis of bone lesions. Acta Cytol, 2011, 55(1): 100-105.

[9] Rimondi E, Rossi G, Bartalena T, et al. Percutaneous CT-guided biopsy of the musculoskeletal system: results of 2027 cases. Eur J Radiol, 2011, 77(1): 34-42.

[10] 陳亞玲, 劉玉珂, 郭樹(shù)農(nóng). CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷骨腫瘤及腫瘤樣病變. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 16(4): 289-291.

[11] 曲維愷, 王宇. 腫瘤血管生成及抗腫瘤血管生成治療實(shí)體腫瘤的研究進(jìn)展. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000, 20(8): 492-493.

[12] 劉秀梅, 王萬(wàn)春, 劉明輝, 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在骨腫瘤術(shù)前診斷與治療中的運(yùn)用. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2005, 30(6): 694-696.

[13] 黃飛, 黃翠平, 陳健夫. 彩超結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對(duì)乳腺小腫塊診斷價(jià)值的探討. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2008, 4(7): 68-69.

[14] 趙海英. 增強(qiáng)型血流顯像聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)在乳腺腫物診斷中的價(jià)值. 華西醫(yī)學(xué), 2011, 26(4): 580-582.

（責(zé)任編輯 張春輝）

Application of Percutaneous Bone Lesions Puncture Biopsy Guided by Color Doppler Ultrasound

Purpose To explore the value of percutaneous bone lesions puncture biopsy guided by color Doppler ultrasound.Materials and Methods Ultrasoundguided percutaneous biopsy was performed in 35 patients proved by imaging examination. Puncture instrument was Bard automated biopsy gun equipped with 16G or 18G paracentesis trocar. The results were compared with those of postoperativepathological diagnosis in all cases.Results The successful rate of biopsy was 88.6% (31/35), and 4 cases were failed to acquire biopsy tissue. The results of puncture biopsy were metastatic tumor of bone in 22 cases, benign tumor of the sacrum in 3 cases, malignant tumor of the ilium in 2 cases, and the other 4 malignant tumors were located at the femur, rib, ischium and lumber vertebra, respectively. The coincidence rate of puncture biopsy and postoperative-pathological diagnosis was 87.1% (27/31), and both showed good coincidence rate (Kappa=0.633, P＜ 0.01).Conclusion Percutaneous bone guided by color Doppler ultrasound is safe and convenient with high successful rate. It is worth being expanded in clinical practice.

Bone lesions; Color Doppler ultrasound guidance; Ultrasonography, Doppler, color; Punctures; Biopsy

李傳銀

2011-05-13

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.020

2012-05-24