高頻超聲對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷價值

林學英 LIN Xueying

林禮務(wù) LIN Liwu

薛恩生 XUE Ensheng

何以敉 HE Yimi

林曉東 LIN Xiaodong

俞麗云 YU Liyun

作者單位

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建省超聲醫(yī)學研究所 福建福州 350001

論著 Original Research

高頻超聲對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷價值

林學英 LIN Xueying

林禮務(wù) LIN Liwu

薛恩生 XUE Ensheng

何以敉 HE Yimi

林曉東 LIN Xiaodong

俞麗云 YU Liyun

作者單位

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建省超聲醫(yī)學研究所 福建福州 350001

中國醫(yī)學影像學雜志

2012年 第20卷 第8期：618-621

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(8): 618-621

目的 分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）合并甲狀腺微小癌（TMC）的超聲聲像圖特點，以提高TMC的術(shù)前超聲檢出率。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的64例NG合并TMC的超聲聲像圖表現(xiàn)，并以同病例鄰近癌灶且直徑≤1cm的NG結(jié)節(jié)作為對照。結(jié)果 TMC與NG結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、回聲強度、聲暈、微小鈣化、囊性變與血流分布等方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），回聲均勻程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。頸部淋巴結(jié)腫大超聲檢出率為89.47%（17/19）。結(jié)論 TMC具有與NG結(jié)節(jié)不同的聲像圖特點，TMC的灰階超聲特點為低回聲、無聲暈、有微小鈣化、無囊性變等，彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部血流信號豐富或無血流，周邊少或無血流信號。在NG檢查中重點觀察≤1cm的低回聲結(jié)節(jié)，以及早發(fā)現(xiàn)TMC。

甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma, TMC）指直徑≤1cm的甲狀腺癌[1]，因其缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)在行甲狀腺檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。既往認為TMC無典型超聲聲像圖表現(xiàn)，尤其是合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter, NG）時，微小癌病灶常常被NG結(jié)節(jié)聲像掩蓋或混淆而漏診[2]，從而貽誤診治。本文回顧性分析64例NG合并TMC的聲像圖表現(xiàn)，以提高TMC的術(shù)前超聲檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004-01～2010-08福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院64例NG合并TMC住院患者，男6例，女58例；年齡24～72歲，平均（50.8±11.6）歲。48例健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，16例因甲狀腺腫大或頸部腫塊就診。64例均行術(shù)前超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診。同時選擇同病例鄰近癌灶且直徑≤1cm的NG結(jié)節(jié)作為對照組。

1.2 儀器與方法 使用Aloka5500、α10，Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0MHz。受檢者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)，行甲狀腺超聲檢查，記錄病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及有無包膜、聲暈等。回聲強度：回聲低于頸前肌群視為低回聲，反之為等或高回聲。以彩色多普勒超聲檢測病灶周圍及內(nèi)部血流情況，并將血流分為3型[3]：Ⅰ型，無血流；Ⅱ型，病灶周邊可探及較豐富的血流信號，內(nèi)部無或少許血流信號；Ⅲ型，病灶內(nèi)部血流信號豐富，周邊少或無血流信號。掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)，觀察并記錄頸部有無腫大淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0軟件，應(yīng)用χ2檢驗對TMC與NG結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、回聲強度、有無聲暈、有無微小鈣化、囊性變、回聲均勻程度和血流分布差異進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理結(jié)果比較 64例NG均為多結(jié)節(jié)型，入選的NG結(jié)節(jié)最大直徑0.29～1.0cm。TMC均為單發(fā)病灶，最大直徑0.26～1.0cm。病理結(jié)果：64例TMC中，乳頭狀癌59例，濾泡狀腺癌3例，髓樣癌2例。超聲診斷TMC 57例，NG結(jié)節(jié)誤診為TMC 4例，超聲診斷準確率為91.41%（117/128）。

2.2 TMC與NG結(jié)節(jié)灰階超聲征象比較 表1顯示TMC與NG結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、回聲強度、有無聲暈、有無微小鈣化、囊性變方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），回聲均勻程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1、2）。病理檢出19例（29.69%）伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲檢出17例（89.47%），其中15例表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)呈低回聲，縱橫比增大，內(nèi)見囊性變或微小砂粒樣鈣化，另2例僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)體積增大，形態(tài)無明顯改變，呈低回聲（圖3A）。

表1 TMC與NG結(jié)節(jié)灰階超聲征象比較[n(%)]

2.3 TMC與NG結(jié)節(jié)血流情況比較 表2顯示TMC與NG結(jié)節(jié)血流情況差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝61.431, P＜0.01）。TMC有26.56%表現(xiàn)為無血流信號，70.31%的病灶內(nèi)部血流信號豐富，周邊少或無血流信號（圖3B）。NG結(jié)節(jié)50.0%表現(xiàn)為無血流信號。43.75%病灶周邊可探及較豐富的血流信號，內(nèi)部無或少許血流信號（圖2）。

表2 TMC與NG結(jié)節(jié)血流情況比較[n(%)]

圖1 右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小癌，右側(cè)甲狀腺中上份微小癌，0.74cm×0.57cm，低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見許多點狀強回聲；其下方一NG結(jié)節(jié)，0.69mm×0.45mm，與腺體等回聲，界限清，周邊見聲暈，內(nèi)回聲均勻（箭）。圖2 NG結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺下極囊實性結(jié)節(jié)，界限清，見低回聲暈，周邊見豐富的環(huán)狀血流信號

圖3 右側(cè)甲狀腺微小癌伴右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A.右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸部血管旁見低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均，可見豐富的血流信號，分布不規(guī)則；B.右側(cè)甲狀腺微小癌，右側(cè)甲狀腺上極低回聲結(jié)節(jié)，0.72cm×0.64cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)見許多點狀強回聲，內(nèi)見豐富血流信號

3 討論

目前，采取患側(cè)甲狀腺并峽部切除治療TMC，必要時行頸部淋巴結(jié)清掃，已為多數(shù)臨床醫(yī)師接受[4]。NG為良性病變，有嚴格的手術(shù)指征[5]。兩者的處理方案不同，早期明確診斷有重要意義。本文回顧性分析了64例NG合并TMC的聲像圖表現(xiàn)，超聲診斷準確率高達91.41%，TMC與NG結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、回聲強度、聲暈、微小鈣化、囊性變和血流分布等方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），回聲均勻程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低回聲、微小鈣化對診斷TMC有很高的敏感性，而低回聲、無聲暈和無囊性變有很高的特異性。結(jié)合疾病特征分析如下：

3.1 低回聲及微小鈣化診斷TMC 低回聲對診斷TMC有很高的敏感性和特異性，微小鈣化對診斷TMC有很高的敏感性。本研究結(jié)果顯示，95.31%（61/64）的TMC呈低回聲（回聲低于頸前肌群），且3例呈低回聲的NG結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)伴中央點狀高回聲，呈膠樣增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)。因此，聲像圖顯示病灶回聲低于頸前肌群、無中央點狀高回聲高度提示TMC可能。

近年來，越來越多的學者認為微小鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)，在微小癌中同樣顯示該特點[6]，本研究中有54.69%的TMC出現(xiàn)微小鈣化，其發(fā)生機制可能為乳頭尖端發(fā)生局限性、進行性梗死，引起鈣鹽沉積于死亡細胞或血管壁的小鈣化。由于營養(yǎng)障礙、鈣化-草酸鈣結(jié)晶形成、纖維化區(qū)萎縮的濾泡等原因[7]，NG結(jié)節(jié)亦可出現(xiàn)大片組織的廣泛鈣化，也可出現(xiàn)小片區(qū)域的鈣鹽沉積，甚至微小鈣化，本研究即有3.12%的NG結(jié)節(jié)出現(xiàn)微小鈣化。因此，微小鈣化在診斷TMC中有很高的敏感性，但仍有一定的假陽性率，需結(jié)合其他征象綜合作出診斷。

3.2 無聲暈和無囊性變診斷TMC 無聲暈和無囊性變對診斷TMC有很高的特異性。NG結(jié)節(jié)隨著病程的發(fā)展，部分結(jié)節(jié)由增生較厚的纖維組織形成完整包膜，少數(shù)周邊會有聲暈形成，本組17.19%的NG結(jié)節(jié)周邊見完整聲暈，而TMC呈侵襲性生長，極少在周邊形成完整聲暈，本組64例TMC均無聲暈，因此，有聲暈首先考慮為良性結(jié)節(jié)。82.81%的NG結(jié)節(jié)無聲暈，因此，無聲暈并不能單獨作為診斷TMC的特異性征象。

與1cm以上的甲狀腺乳頭狀癌會有10%～30%發(fā)生囊性變[8]的結(jié)論不同，本文分析的為≤1cm的TMC，結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)囊性變；而NG結(jié)節(jié)有59.38%出現(xiàn)囊性變，因此，對于1cm以下的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)囊性變，應(yīng)首先考慮為良性病變。

3.3 TMC與NG彩色多普勒超聲血流特征 TMC以Ⅰ型或Ⅲ型血流為主，又多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富、分布紊亂，周邊少或無血流信號，這與TMC是實體瘤，其生長是血管依賴性的，由于高代謝和腫瘤組織快速生長的原因?qū)е聝?nèi)部血管形成較多，而新生血管缺乏平滑肌組織，管壁薄，分布不規(guī)則、走行扭曲的病理基礎(chǔ)一致[9]。NG結(jié)節(jié)是一種非腫瘤性結(jié)節(jié)，小葉或一群集聚的充滿膠質(zhì)的濾泡周圍有纖維組織包繞而形成結(jié)節(jié)，纖維組織包繞使間質(zhì)血管受壓，造成結(jié)節(jié)供血不足[7]，多表現(xiàn)為無血流或周邊可探及較豐富的血流信號，內(nèi)部無或少許血流信號，本組結(jié)果顯示，NG結(jié)節(jié)以Ⅰ型或Ⅱ型血流為主。但TMC與NG結(jié)節(jié)兩者均有較多病例表現(xiàn)為無血流信號，因此，并非無血流即提示良性病變[10]。

3.4 形態(tài)、邊界與回聲均勻程度 Ito等[8]報道形態(tài)不規(guī)則、邊界不清預示著生物學行為會有侵襲性的特點。但在良性病灶中，由于炎癥和淋巴細胞向周圍組織浸潤亦會出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的情況，本文NG結(jié)節(jié)中有10.94%形態(tài)不規(guī)則，12.5%邊界不清。35.94%的TMC形態(tài)規(guī)則、34.37%邊界清晰，說明形態(tài)規(guī)則、邊界清晰在TMC的聲像圖中極為常見。

回聲均勻與否取決于病灶內(nèi)是否存在明顯的聲阻抗差異，TMC和NG結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均，但NG結(jié)節(jié)常常因為囊性變、纖維化、大片鈣化等致回聲不均勻，而TMC內(nèi)為實質(zhì)性低回聲不均勻，有時伴有微小鈣化，因此雖然兩者回聲不均勻的發(fā)生率無明顯差異，但聲像圖上還是有各自的特點。

3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 有學者報道TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為33.3%～60.9%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是TMC最早出現(xiàn)的癥狀[11]，本組結(jié)果顯示，29.69%的TMC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其超聲檢出率高達89.47%。因此，對甲狀腺病變應(yīng)詳細檢查雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，尤其是容易遺漏的部位，如氣管食管溝和上縱隔[12]。

綜上所述，TMC的灰階超聲特點為低回聲、無聲暈、有微小鈣化、無囊性變等，彩色多普勒超聲特點為病灶內(nèi)部血流信號豐富，周邊少或無血流信號。因此，在NG病例檢查中注意分辨不同的結(jié)節(jié)，對≤1cm的低回聲結(jié)節(jié)重點觀察，并檢查雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，以盡早檢出TMC，為臨床選擇治療方案提供有力的影像學依據(jù)。

[1] Baudin E, Travagli JP, Ropers J, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland. Cancer, 1998, 83(3): 553-559.

[2] 褚潔, 楊麗春. 甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷及進展.中國醫(yī)學影像技術(shù), 2010, 26(10): 1996-1998.

[3] Rago T, Vitti P, Chovato L, et al. Role of conventional ultrasonography and color flow Doppler sonography in predicting malignancy in "cold" thyroid nodules. Eur J Endocrinol,1998, 138(1): 41-46.

[4] 孫傳政, 陳福進, 曾宗淵, 等. 小于45歲的分化型甲狀腺癌患者預后因素分析. 中華普通外科雜志, 2006, 21(1): 29-31.

[5] 李強, 韓曉婷. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷與治療. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2008, 16(9): 1472-1473.

[6] 龍麗娟, 胡蓉, 邵波, 等. 超聲探測鈣化灶在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的臨床價值. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2009, 17(4): 286-288.

[7] 何濤, 王柏林, 黃道中. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)及病理學基礎(chǔ). 放射學實踐, 2007, 22(6): 647-649.

[8] Ito Y, Kobayashi K, Tomoda C, et al. Ⅲ-defned edge on ultrasonographic examination can be a marker of aggressive characteristic of papillary thyroid microcarcinoma. World J Surg, 2005, 29(8): 1007-1011.

[9] 曾慧茹, 毛麗, 郭猛.甲狀腺微小癌超聲誤診原因分析.中國誤診學雜志, 2001, 1(11): 1684-1685.

[10] Senchenkov A, Staren ED. Ultrasound in head and neck surgery: thyroid, parathyroid, and cervical lymph nodes. Surg Clin North Am, 2004, 84(4): 973-1000.

[11] 楊帆, 郭美金, 吳斌, 等. 甲狀腺微小癌的超聲表現(xiàn)及其診斷. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2009, 17(4): 310-312.

[12] 石嵐, 黃韜. 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究.中華普通外科雜志, 2007, 22(7): 524-526.

（責任編輯 張春輝）

Value of High-frequency Ultrasound in Diagnosing Nodular Goiter Combined with Thyroid Microcarcinoma

Purpose To analyze the sonographic appearance of nodular goiter (NG) combined with thyroid microcarcinoma (TMC), and to increase the preoperative detection rate of TMC.Materials and Methods Sonographic fndings of 64 cases of NG combined with TMC proved by pathology were retrospectively analyzed. The NG nodules≤1cm in diameter neighbouring TMC in the same case were included as controls.Results There was statistical difference in shape, boundary, echo intensity, acoustic halo, microcalcifcation, cystic degeneration and blood distribution between TMC and NG (P＜0.01). There was no signifcant difference in echoic uniformity coefficient between MC and NG (P＞0.05). Detection rate of lymphadenopathy of ultrasound in the neck was 89.47% (17/19).Conclusion TMC has different sonographic features from NG nodules. TMC shows low-echo, small calcifcation, no halo or cystic degeneration on gray-scale ultrasound images and internal plentiful or no blood fow, as well as periphery little or no blood fow on color Doppler fow images. Observing the low level echo nodule which is≤1cm in diameter will be helpful to detect TMC early.

Goiter, nodular; Thyroid neoplasms; Ultrasonography, Doppler, color

林學英

2011-10-09

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.017

2012-04-11

Department of Ultrasound, Union Hospital of Fujian Medical University, Fujian Provincial Ultrasonic Medicine Institute, Fuzhou 350001, China

Address Correspondence to: LIN Xueying E-mail: lxyycb@sina.com

中國圖書資料分類法分類號R736.1；R730.41