氯沙坦聯(lián)合左卡尼汀治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察

時(shí)吉澤

（山東理工職業(yè)學(xué)院醫(yī)療保健中心，山東 濟(jì)寧 272067）

充血性心力衰竭即慢性心功能不全，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的晚期病理結(jié)果。以肺郁血所致的左心力衰竭及體循環(huán)靜脈郁血所致的右心力衰竭的癥狀和體征為臨床主要特征。應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI或β受體阻滯劑等常規(guī)藥物能緩解一定的臨床癥狀。2008年1月至2011年6月我們應(yīng)用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯沙坦和左卡尼汀聯(lián)合治療CHF，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共60例符合紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA） 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。男38例，女22例；年齡40～81歲，中位年齡62.5歲。按照NYHA心力衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅵ級(jí)7例。原發(fā)病有冠心病30例，高血壓病13例，擴(kuò)張型心肌病9例，風(fēng)濕性心臟病8例。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①腎功能不全，血肌酐＞221μmol/L；②慢性支氣管炎；③過(guò)去4周內(nèi)服用ACEI或AngⅡ類藥；④持續(xù)低血壓或低血容量，收縮壓＜80mm Hg。兩組的基本情況（性別、年齡、體重、導(dǎo)入期后血壓以及心率等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均要求臥床休息，低鹽飲食，積極治療心力衰竭的病因及誘因。聯(lián)合應(yīng)用洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。治療組在上述基礎(chǔ)上加用左卡尼汀加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，1h內(nèi)滴完，每日l(shuí)次，l5d 為1個(gè)療程；聯(lián)合服用氯沙坦（默沙東公司生產(chǎn)）50mg每日l(shuí)次。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用服用氯沙坦（默沙東公司生產(chǎn)）50mg每日l(shuí)次。治療前及治療12周后分別觀察兩組心率、血壓、心功能左室內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)的變化。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察方法：詳細(xì)記錄所有患者的臨床癥狀、體征。療效評(píng)定：①臨床療效：以治療12周后心功能變化為判斷療效的依據(jù)。顯效：治療后心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或改善Ⅱ級(jí)以上；有效：治療后心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：用藥后心功能無(wú)恢復(fù)或惡化。②超聲心功能圖參數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均用SPSS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料結(jié)果用（±s）表示。組問(wèn)差異用ANOVA及兩組比較法檢驗(yàn)，配對(duì)資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療組顯效8例（26.7%），有效16例（53.3%），無(wú)效6例（20.0%），總有效率（80.0%）；對(duì)照組顯效7例（23.3%），有效13例（43.3%），無(wú)效10例（33.3%），總有效率（66.6%）。兩組患者心功能改善方面以治療組為優(yōu)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05）。

2.2 超聲心功能圖參數(shù)變化

治療6個(gè)月后兩組心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 均有改善（均為P＜0.05），但兩組問(wèn)無(wú)顯著性差異，見下表1。

表1 兩組超聲心功能圖參數(shù)變化（±s）

表1 兩組超聲心功能圖參數(shù)變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

LVEF(%)治療組(30) 治療前 4.53±1.53 1.81±0.31 66.3±3.2 41±16治療后 5.91±1.94*2.61±0.4* 56.1±4.5* 57±12*對(duì)照組(30) 治療前 4.37±1.4 11.92±0.41 66.5±0.4 43±15治療后 5.74±1.38*2.75±0.52*57.2±4.3* 58±14*組別(n) 檢查時(shí)間CO(L/min)CI(L/min*m2)LVEDD(mm)

3 討 論

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。治療心力衰竭之目的是糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低病死率。治療心力衰竭必須遵循：①必須重視心力衰竭病因和誘因的治療；②盡量減輕心臟負(fù)荷；③血管擴(kuò)張藥、利尿藥、ACEI和強(qiáng)心藥合理使用和聯(lián)合應(yīng)用；④密切觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、脈搏、血壓呼吸、尿量，對(duì)危重病人有條件單位應(yīng)建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床用藥。隨著大量研究和新藥物不斷發(fā)現(xiàn)，治療效果不斷提升。

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，其病理生理過(guò)程十分復(fù)雜。楊建峰等[1]臨床研究表明CHF患者血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量較正常對(duì)照組明顯升高，并隨著心功能等級(jí)的增加而有升高趨勢(shì)。血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量與左室平均室壁應(yīng)力呈正相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌激素在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中有不利影響，在左室重塑中起不良調(diào)控作用，在眾多神經(jīng)內(nèi)分泌激素中，局部和循環(huán)中的AngⅡ增高在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并通過(guò)多態(tài)基因調(diào)節(jié)參與心臟重塑和心肌凋亡[2]。比較不同種類藥物對(duì)左心室肥厚作用的研究分析表明，ACEI類是目前最有效的一類藥物，已經(jīng)證實(shí)ACEI類能延長(zhǎng)心力衰竭患者的生存期。AngⅡ受體拮抗劑（ATl拮抗劑）直接抑制AngⅡ與其細(xì)胞受體的結(jié)合，具有類似的有益效應(yīng)，并且因其受體拮抗機(jī)制有更高的特異性，而不產(chǎn)生通常在用ACEI類時(shí)見到的全身副作用。氯沙坦治療心功能不全療效確切，不良反應(yīng)小，耐受性好，是一個(gè)安全、有效的治療心力衰竭的藥物。

近年來(lái)人們已逐漸認(rèn)識(shí)到CHF患者存在心肌能量代謝障礙，心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)是CHF的重要病理機(jī)制之一[3]。心肌細(xì)胞所需能量的60%～80%來(lái)源于脂肪代謝脂肪酸氧化障礙直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量代謝受阻，ATP生成減少，心肌收縮及舒張功能不全，臨床癥狀不能改善甚至惡化。左卡尼汀，又名肉堿，是細(xì)胞天然成份，實(shí)質(zhì)為一種水溶性小分子氨基酸衍生物，現(xiàn)已證實(shí)左卡尼汀是促進(jìn)正常心肌細(xì)胞脂肪酸氧化過(guò)程的重要物質(zhì)之一。左卡尼汀可運(yùn)轉(zhuǎn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞線粒體基質(zhì)通過(guò)β氧化提供能量。許多病理?xiàng)l件下，組織細(xì)胞內(nèi)卡尼汀明顯缺失[4]。左卡尼汀的主要功能是促進(jìn)脂類代謝。在缺氧、缺血時(shí)，脂酰-CoA堆積，線粒體內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂?？嵬∫捕逊e，游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血缺氧導(dǎo)致ATP水平下降，細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜通透性升高，堆積的脂酰-CoA可致膜結(jié)構(gòu)改變，膜相崩解而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。另外，缺氧時(shí)以糖無(wú)氧酵解為主，脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒，離子紊亂，細(xì)胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可使堆積的脂酰-CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行。左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，還能增加NADH細(xì)胞色素C還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性、加速ATP的產(chǎn)生，參與某些藥物的解毒作用。對(duì)于各種組織缺血缺氧，左卡尼汀通過(guò)增加能量產(chǎn)生而提高心肌的供能。

本試驗(yàn)采用氯沙坦聯(lián)合左卡尼汀治療的CHF30例，心力衰竭的臨床癥狀與體征的改善優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)衰竭心肌的代謝功能有明顯改善。氯沙坦聯(lián)合左卡尼汀用于治療CHF的作用機(jī)制與傳統(tǒng)洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、ACEI制劑有所不同，是傳統(tǒng)CHF治療方法的補(bǔ)充與擴(kuò)展。因此筆者認(rèn)為采用氯沙坦聯(lián)合左卡尼汀加常規(guī)藥物治療CHF是一種安全有效的方法。

[1] 楊建峰，石亮，魏經(jīng)漢.慢性心力衰竭患者AngⅡ、Ald水平與左

室平均室壁應(yīng)力的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，09(1)：33-136.[2] 崔兆強(qiáng)，陳羲，常文靜，等.血管緊張素Ⅱ受體對(duì)心肌重塑的相關(guān)性研究[J].中華心血管雜志，1999，27(4)：307-310.

[3] Regitz V，Shug AL，F(xiàn)leck E.Defective myocardial carnitine metabolism in conjestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and to coronary，hypertensive and valvular heart diseases[J].Am J Cardiol，1990，65(11)：755-769.

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