外科手術(shù)對重型顱腦損傷二次腦疝的治療療效分析

陳大洋 高永友 陳永鋼

（廣東省陽江市中醫(yī)院ICU，廣東 陽江 529500）

重型顱腦損傷多為受到外傷后引發(fā)的大面積腦組織壞死，該病對患者腦部損傷極大，病死率很高[1]，受到神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注?？茖W(xué)統(tǒng)計(jì)表明，在我國，創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡病例中65%以上為顱腦損傷，該病會(huì)增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦疝的發(fā)病，保守治療有時(shí)會(huì)引發(fā)患者二次腦出血，引發(fā)二次腦疝，瞳孔散大、呼吸循環(huán)系統(tǒng)受損，危及患者的生命。本次研究對于本院收治的39例由于重型顱腦損傷導(dǎo)致的二次腦疝進(jìn)行顱內(nèi)減壓外科手術(shù)治療，觀察其療效，現(xiàn)將研究方法與療效總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2011年8月，共有41例重型顱腦損傷導(dǎo)致二次腦疝的患者在本院就醫(yī)，其中，有2例因家屬拒絕外科手術(shù)死亡，其余39例均接受開顱減壓外科手術(shù)。39例患者中，車禍傷13例，墜落傷9例，打擊傷7例，擠壓傷6例，跌落傷4例?；颊吣挲g分布為24～68歲，平均年齡48.5歲，GCS評分在3～8分，均伴有不同程度的瞳孔散大、腦內(nèi)出血，出血量在45～125mL，部分患者硬膜下、外部有血腫。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查，確定其出血位置、血腫大小等，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應(yīng)治療方案，在全麻狀態(tài)下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓開顱手術(shù)，關(guān)顱后即刻進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，若出現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)血腫則再次進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后均將患者移至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NSICU），對于呼吸系統(tǒng)病變患者行氣管切開，保持其呼吸通暢并進(jìn)行供氧。監(jiān)護(hù)期間密切注意其生理特征。

1.3 隨訪

在患者治愈后的3年內(nèi)進(jìn)行跟蹤隨訪，進(jìn)行瞳孔觀察、CT掃描，判斷患者的生理體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行分析，對計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié) 果

2.1治療中5例患者出現(xiàn)對側(cè)腦部遲發(fā)血腫，3例出現(xiàn)腦水腫，均進(jìn)行二次手術(shù)。治療后進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，依GOS判斷其恢復(fù)率。良好率為48.7%，中殘率20.5%，重殘率23.1%，病死率10.3%，其中，有效治療率為良好率與中殘率的總和，為69.2%。各年齡段手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率見表1。手術(shù)過程中部分患者急性腦膨出，術(shù)后部分患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克、呼吸道炎癥、心血管疾病等不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)可見，隨著年齡的增加，手術(shù)不良反應(yīng)率大幅增加，尤其是4例62歲以上的患者，由于老年人骨質(zhì)較脆弱、腦組織退化，易在手術(shù)中出現(xiàn)顱底骨折、腦血腫，病死率很高。

表1 不同年齡段患者療效與副作用統(tǒng)計(jì)

2.2 通過隨訪發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)均未對患者造成永久性損傷，愈后患者工作、生活不受影響。

3 討 論

重型顱腦損傷的發(fā)病原因?yàn)槟X挫裂傷引發(fā)的血管痙攣、腦組織供血量不足，出現(xiàn)腦水腫、腦血管栓塞，該病導(dǎo)致的二次腦疝病死率極高，據(jù)報(bào)道可達(dá)67%以上，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本次治療均在患者入院后1h內(nèi)進(jìn)行術(shù)前急救，1～3d內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行了良好的護(hù)理，即給予全身營養(yǎng)治療，補(bǔ)充氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)物質(zhì)平衡，恢復(fù)機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)。本例采用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓開顱手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)[2-4]：①采用開顱方式，腦大部結(jié)構(gòu)可見，利于發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血塊及清除病灶；②減壓效果好，防止因血管受壓導(dǎo)致的腦組織缺氧，減輕了腦水腫；③進(jìn)行氣管切開，降低體內(nèi)血氧差，有效減少呼吸道不良反應(yīng)發(fā)生率；④手術(shù)耗時(shí)短，可迅速解除對患者威脅最大的腦疝患象。但該療法也存在著一定的不足：①減壓手術(shù)中若壓力控制不當(dāng)，易引發(fā)對側(cè)腦血腫，導(dǎo)致腦疝再次形成；②老年患者由于腦部組織萎縮，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)率極高。因此，對于重型顱腦損傷導(dǎo)致的二次腦疝，一定要及時(shí)分析其病理現(xiàn)象，在術(shù)前急救后確定最佳治療方案，針對患者的傷勢進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓開顱手術(shù)，術(shù)中密切注意患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，關(guān)顱后再次進(jìn)行頭顱CT檢查，嚴(yán)格控制對側(cè)出血情況。但是，老年患者副作用率極高，良好、中殘率僅為25%，且死亡風(fēng)險(xiǎn)大，因此建議使用保守療法治療。

[1] 黃繩躍，王開宇，黃克清.顱腦損傷與大面積腦梗塞[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1)：48-49.

[2] 楊進(jìn)軍，陳鑄，司東明，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死6例報(bào)道[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29(6)：470.

[3] 謝培增，睦秋材.老年重型顱腦損傷的特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990，6(2)：124-125.

[4] 李雙寶，趙偉.重型顱腦損傷56例死亡原因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1)：7-9.