免疫球蛋白治療葡萄球菌燙傷樣綜合征的臨床觀察及護(hù)理

時(shí)宗澤

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色533000）

葡萄球菌燙傷樣綜合征（Staphyococcal Scalded Skin Syndrome，SSSS）是金黃色葡萄球菌感染所致的一種急性皮膚病，臨床特征是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及大片表皮剝脫為主要表現(xiàn)，此病好發(fā)于兒童，成人罕見(jiàn)。因起病兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展快，病死率為3%～4%［1］。故早期對(duì)該病采取積極有效的治療措施是遏制病情發(fā)展的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)在選用有效抗生素的同時(shí)聯(lián)合使用大劑量免疫球蛋白靜脈滴注，其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純使用抗生素治療。2009年1月～2011年1月，我科將收治的22例SSSS患兒在早期足量使用抗生素的同時(shí)，加用大劑量免疫球蛋白治療，通過(guò)詳細(xì)的對(duì)比觀察和精心的護(hù)理，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例住院患兒，其中，男24例，女18例，最大年齡5歲，最小1歲，平均年齡（3.02±0.82）歲，病程最短為12h，最長(zhǎng)1d。患兒表現(xiàn)為初起并迅速擴(kuò)散的彌漫性紅斑，多發(fā)于面、頸、腋窩、腹股溝及皮膚皺褶處，并在紅斑的基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，表皮大片剝脫，剝脫面積約為40%～50%?？谥芗把壑芫蟹派錉盍鸭y，眼角有少許膿性分泌物，尼氏征陽(yáng)性，均符合SSSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。通過(guò)詢問(wèn)患兒家長(zhǎng)，上述病例在發(fā)病前均未使用過(guò)任何藥物，排除藥物過(guò)敏史。

1.2 治療方法 將42例患兒隨機(jī)分為兩組進(jìn)行治療，即常規(guī)治療組和觀察組。常規(guī)治療組20例，男12例，女8例，平均年齡（3.0±0.63）歲，觀察組22例，平均年齡（3.02±0.94）歲。常規(guī)治療組單純使用葡萄糖50ml加頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每日兩次。藥量根據(jù)體重計(jì)算。觀察組在使用頭孢呋辛鈉的同時(shí)，給予大劑量的免疫球蛋白靜脈滴注。兩組患兒在年齡、性別、病程、病情程度上相似，都有不同程度的發(fā)熱：體溫最低37.9℃，最高39.2℃，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療過(guò)程中對(duì)兩組患兒的療效進(jìn)行對(duì)比觀察：對(duì)體溫恢復(fù)正常時(shí)間、皮損干燥結(jié)痂時(shí)間、皮膚觸痛消失時(shí)間、紅腫消退時(shí)間、平均住院時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患兒臨床治療效果指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組患兒臨床治療效果指標(biāo)比較（d，±s）

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間 皮損干燥結(jié)痂時(shí)間 皮膚觸痛消失時(shí)間 皮膚紅腫消退時(shí)間 住院時(shí)間常規(guī)治療組 20 5.46±0.84 5.65±0.63 5.04±0.63 4.15±0.67 13.90±1.59對(duì)照組 22 4.17±0.47 4.13±0.51 3.76±0.58 3.25±0.46 11.27±1.63 t 6.142 7.444 6.400 5.294 3.094 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

兩組患兒在治療效果上差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、皮損干燥結(jié)痂時(shí)間、皮膚觸痛消失時(shí)間、平均住院時(shí)間5個(gè)水平上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 SSSS患兒大都發(fā)病突然、病勢(shì)兇險(xiǎn)、病情嚴(yán)重而發(fā)展迅速，給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)極大的恐慌，患兒的哭鬧使家長(zhǎng)心急如焚、求治心切，加上對(duì)該病缺乏了解，表現(xiàn)出焦慮和恐懼心理，治療過(guò)程稍有怠慢，即容易與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生沖突。護(hù)士在接待患兒時(shí)，務(wù)必態(tài)度和藹，同情患兒，理解家長(zhǎng)的心情，耐心向家長(zhǎng)講解該病的病因、治療及預(yù)后，樹(shù)立家長(zhǎng)及患兒的治療信心。治療上多與患兒及家長(zhǎng)溝通，緩解患兒及家長(zhǎng)的恐慌心理，告訴患兒及家長(zhǎng)，只要積極配合治療，很快能遏制病情發(fā)展。

3.2 嚴(yán)格消毒隔離，防止繼發(fā)感染 SSSS是一種嚴(yán)重的感染性皮膚?。?］，皮膚表皮大面積剝脫，似燙傷樣。加上患兒本身抵抗力低下，在此基礎(chǔ)上易出現(xiàn)繼發(fā)感染，需按大面積燒傷病人進(jìn)行護(hù)理，因此，我們十分重視環(huán)境的消毒。本組患兒入院后，我們均采取保護(hù)性隔離措施，置患兒于單間或同病種放置一間，床頭掛醒目的接觸隔離卡。室溫控制在26～28℃，濕度維持在50%～60%，保持病室空氣新鮮，每日以0.5%消佳凈液進(jìn)行濕式拖掃，室內(nèi)物品用0.5%消佳凈液進(jìn)行擦拭，每日給予紫外線消毒2次，每次30min。嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，接觸患兒前后必須洗手，謝絕探視。

3.3 皮損的護(hù)理 SSSS患兒由于表皮呈松弛性大皰，輕微摩擦即露出鮮紅色的糜爛面，因此做好皮損表面的護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、結(jié)痂，是預(yù)防感染的關(guān)鍵［3］。在接到本組患兒入院后，我們首先給患兒換上寬松、柔軟、純棉、經(jīng)過(guò)高壓消毒的病號(hào)服，并為患兒修剪指甲，防止患兒撓抓創(chuàng)面。皮損創(chuàng)面用維生素A加D滴劑加慶大霉素加地塞米松加利多卡因涂擦，每2h一次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，減少摩擦，讓痂皮自由脫落。維生素A加D滴劑可滋潤(rùn)皮膚，軟化痂皮，慶大霉素起到局部消炎作用，利多卡因可減輕患兒皮膚的疼痛感。告知患兒及家長(zhǎng)勿強(qiáng)行剝脫干燥的痂皮，以免加重?fù)p傷。

3.4 疼痛的護(hù)理 SSSS患兒皮膚因觸痛明顯，往往表現(xiàn)為煩躁、哭鬧。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察病情，評(píng)估患兒疼痛的程度，將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生處理。本組對(duì)哭鬧較多的患兒使用鹽酸異丙嗪給予口服，觀察患兒用藥后都能保持安靜。

3.5 眼部的護(hù)理 本組患兒眼部均有放射狀皸裂，伴有不同程度的眼角膜炎，表現(xiàn)為睜眼困難，有膿性分泌物滲出。護(hù)理上，我們用生理鹽水棉簽輕輕拭去眼角分泌物，給予妥布霉素眼藥水滴眼每6h1次或用四環(huán)素軟膏涂眼每12h1次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，勿強(qiáng)行分開(kāi)上下眼瞼。

3.6 用藥的護(hù)理

3.6.1 SSSS患兒皮膚稍有觸碰，便出現(xiàn)剝脫，因此早期建立靜脈通道是按時(shí)用藥的關(guān)鍵。在患兒入院后30min內(nèi)，即由護(hù)師以上的護(hù)士對(duì)患兒實(shí)施淺靜脈穿刺置管術(shù)，綁扎止血帶時(shí)用無(wú)菌巾襯墊局部，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布覆蓋，再用繃帶包扎固定，盡量不用膠布直接粘貼在患兒皮膚上，以免拔針時(shí)加重皮膚的損傷。

3.6.2 用藥知情權(quán)的告知 白蛋白價(jià)格昂貴，用藥前應(yīng)向家長(zhǎng)解釋清楚，為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，我們?cè)谑褂们跋茸尰純杭议L(zhǎng)簽署特殊藥物使用同意書(shū)，使用時(shí)再簽署“已使用”。本組22例患兒中，無(wú)一例出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

3.6.3 輸注速度的控制 免疫球蛋白是一種異體蛋白，容易引起免疫反應(yīng)，且常在輸注后30min內(nèi)發(fā)生，可能與輸注過(guò)快或個(gè)體差異有關(guān)［3］，這就要求我們?cè)谳斪⑦^(guò)程中必須嚴(yán)格控制輸注速度，從10～15滴開(kāi)始，最多不超過(guò)20滴。告知家長(zhǎng)不可隨意調(diào)節(jié)速度，以免引起不良反應(yīng)。輸注完畢，給予生理鹽水沖管，減少浪費(fèi)。

3.6.4 用藥的觀察 免疫球蛋白常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、面紅、肌肉痛、腰背痛、惡心、哮喘等，癥狀輕微，其他如過(guò)敏反應(yīng)、蕁麻疹等少見(jiàn)［4］。但也有報(bào)道稱免疫球蛋白也可發(fā)生過(guò)敏性休克［5］，因此要加強(qiáng)用藥的觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)給予處理。本組22例患兒中無(wú)一例出現(xiàn)用藥反應(yīng)。

3.7 飲食及營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 本組患兒均有口周皸裂，19例伴有口腔炎，患兒表現(xiàn)為不愿張口，拒絕進(jìn)食。加上皮損創(chuàng)面的滲出，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，導(dǎo)致體液不足。我們給患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、玉米汁等易消化、易吞咽的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄24h出入量，定時(shí)復(fù)查生化，了解體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡情況。

4 討論

免疫球蛋白主要含IgG抗體，除了具有抗病毒、細(xì)菌和其他病原體作用以外，還具有免疫調(diào)節(jié)和增強(qiáng)患兒免疫力的作用，近年來(lái)，在大皰性皮膚疾病中的應(yīng)用日益廣泛。大劑量往往用于嚴(yán)重病毒或細(xì)菌感染及自身免疫性疾病的治療，其副作用輕微、短暫，并與輸注速度有關(guān)［6］。雖然該藥毒副反應(yīng)較小，但它畢竟是異體蛋白，有引起過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。因此，在用藥過(guò)程中，我們必須嚴(yán)格觀察及給予相應(yīng)的處理。為了避免人為的副反應(yīng)，在輸注中注意控制輸液速度。綜合本組病例的療效觀察及護(hù)理體會(huì)，認(rèn)為免疫球蛋白聯(lián)合抗生素治療葡萄球菌燙傷樣綜合征療效確切，可加速創(chuàng)面恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，及早解除了患兒的痛苦。

［1］ 陸春英.抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療葡萄球菌性燙傷樣綜合征的臨床觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2008，8（2）：86－87.

［2］ 王俠生，廖康煌.皮膚病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：245－246.

［3］ 陳秀珍，楊艷珠，鐘柱英，等.金黃色葡萄球菌性燙傷樣綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1408－1409.

［4］ 陳濱.靜脈注射免疫球蛋白在皮膚科的應(yīng)用［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2007，23（11）：993－995.

［5］ 趙凱，王玉杰，徐吉成.靜脈滴注免疫球蛋白致過(guò)敏性休克1例［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（5）：641－642.

［6］ 董宗析.靜脈內(nèi)免疫球蛋白在兒科感染性疾病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：267－268.