早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷非血腫性高顱壓減壓手術(shù)患者的作用

宋明芳

（陜西省榆林市第二醫(yī)院護(hù)理部，陜西 榆林719000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及交通工具的普及，顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率和死亡率也呈逐年增加的趨勢(shì)［1］。重型顱腦損傷的主要病理改變是惡性顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者死亡的預(yù)警信號(hào)，控制顱內(nèi)壓升高是治療此類疾病的主要目標(biāo)。我院對(duì)2009年10月～2011年6月就診的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者采取早期干預(yù)護(hù)理取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年10月～2011年6月因車禍、高空墜落、頭部打擊傷后昏迷到我院神經(jīng)外科就診的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者136例納入本次研究，包括急性腦腫脹和急性腦挫傷。所有患者符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)過(guò)顱腦CT或MRI確診），格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）≤8分，昏迷時(shí)間≥6h或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷≥6h。所有患者顱腦損傷前無(wú)其他嚴(yán)重疾病史，并且無(wú)醉酒及服用大量鎮(zhèn)靜劑。將136例隨機(jī)分為兩組，每組68例。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、顱腦損傷類型、入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔散大情況及損傷時(shí)間差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者接受脫水、利尿、止血等處理后，均在氣管插管全麻下接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)［2］。術(shù)中過(guò)度換氣以及應(yīng)用異丙酚行控制性降壓，術(shù)后給予吸氧、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補(bǔ)液等治療，同時(shí)給予神經(jīng)促醒藥物、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療，保持呼吸道通暢。

1.3 護(hù)理

1.3.1 保持患者正確的臥位 患者血壓平穩(wěn)后保持頭頸部與身體呈直線，抬高床頭15°～30°以利腦部靜脈回流，同時(shí)絕對(duì)臥床休息，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。避免患者骨窗處受壓，對(duì)小腦腦干腫脹和后顱手術(shù)者，應(yīng)取側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，防止因腦干和枕部受到擠壓而引發(fā)枕骨大孔疝。

1.3.2 促醒護(hù)理 除神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和促醒藥物治療外，對(duì)患者采用促醒護(hù)理，包括播放音樂(lè)和督促親人與患者交談，對(duì)患者進(jìn)行撫摸、疼痛、光照等刺激。用隨身聽(tīng)定時(shí)播放患者顱腦損傷前熟悉的音樂(lè)，聽(tīng)音樂(lè)前安排患者排空大小便，聽(tīng)音樂(lè)時(shí)避免燈光、其他聲音、護(hù)理操作等刺激。在患者的漸醒期，可以給其反復(fù)講述往事，以激發(fā)患者的記憶和思維能力。

1.3.3 亞低溫護(hù)理 進(jìn)行亞低溫護(hù)理時(shí)遵循“早、快、慢”的原則。顱腦損傷的患者均有不同程度的體溫上升。體溫超過(guò)38.5℃，用冰帽或冰枕降低腦部溫度，超過(guò)39.0℃以上時(shí)，可在患者頸部、腋下、腹股溝等大動(dòng)脈處用冰塊進(jìn)行降溫，但應(yīng)防體溫過(guò)低，患者體溫控制在32～35℃為宜。體溫回升時(shí)應(yīng)緩慢，避免患者因升溫過(guò)快而出現(xiàn)休克、顱內(nèi)壓反跳、低血鉀等不良反應(yīng)。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 根據(jù)患者情況制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。患者預(yù)留胃管，每天少量多餐，并且定時(shí)、定量。進(jìn)食前應(yīng)通過(guò)胃管抽取胃液觀察胃液的顏色以及食物消化的情況。如果胃液過(guò)酸（pH＜5）應(yīng)考慮在食物中加入抑酸藥，若胃液中有血?jiǎng)t經(jīng)胃管加入止血藥物。

1.3.5 并發(fā)癥護(hù)理 肺部感染是重型顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)氣道管理和呼吸治療設(shè)備的管理，保持呼吸道暢通，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并盡可能降低對(duì)氣道進(jìn)行侵入性操作；患者常規(guī)留置導(dǎo)尿，注意會(huì)陰區(qū)和導(dǎo)尿管近端的清潔，旋轉(zhuǎn)尿管防止與黏膜粘連，患者清醒后協(xié)助訓(xùn)練排尿功能；定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡；做好口腔護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，容器餐具嚴(yán)格消毒，防止交叉感染［3］。

1.3.6 早期康復(fù)指導(dǎo) 患者早期在病情平穩(wěn)后可進(jìn)行輕微肢體活動(dòng)，以被動(dòng)訓(xùn)練為主。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以不超過(guò)本身旋轉(zhuǎn)活動(dòng)幅度為宜，并用小枕保持肢體功能位。穩(wěn)定期的康復(fù)訓(xùn)練可用Bobath握手、床上橋式運(yùn)動(dòng)、起坐及上下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練等?；謴?fù)期主要為平衡訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）顱內(nèi)壓變化：采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)術(shù)后顱內(nèi)壓的變化；（2）以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）判定療效：分為5級(jí)，將恢復(fù)良好（5分）、中殘（4分）、重殘（3分）合稱為治療有效，將植物生存（2分）、死亡（1分）合稱為治療無(wú)效；（3）護(hù)理滿意度：采用護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表中滿意度量表共20項(xiàng)內(nèi)容，分為環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷5個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目滿意程度由高到低對(duì)應(yīng)評(píng)分分值分別5、4、3、2、1分，總體滿意條目分值滿分10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均值±方差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化 手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者顱內(nèi)壓水平差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。術(shù)后24h、48h及72h兩組患者顱內(nèi)壓水平較手術(shù)結(jié)束時(shí)差異有顯著意義（P＜0.01），且組間差異具有顯著意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化 （mmHg）

2.2 兩組患者的臨床有效性比較 觀察組治療有效率為70.59%，對(duì)照組治療有效率為52.94%，組間差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的臨床有效性比較n（%）

2.3 護(hù)理滿意度的比較 兩組患者家屬的整體護(hù)理滿意度得分差異有顯著意義（P＜0.01）；5個(gè)護(hù)理方面中除了環(huán)境設(shè)施，其他質(zhì)量和安全、服務(wù)可及性、健康教育以及人文關(guān)懷4個(gè)方面平均得分兩組間差異均有顯著意義（P＜0.01）（表4）。

表4 兩組患者家屬護(hù)理滿意度的比較（±s，分）

表4 兩組患者家屬護(hù)理滿意度的比較（±s，分）

與對(duì)照組比較，P＜0.01

組別 環(huán)境設(shè)施 質(zhì)量和安全 服務(wù)可及性 健康教育 人文關(guān)懷 整體護(hù)理滿意度對(duì)照組 4.25±0.46 4.18±0.40 4.25±0.38 4.32±0.32 4.28±0.30 8.12±0.78觀察組 4.31±0.45 4.82±0.46 4.77±0.42 4.65±0.36 4.58±0.34 8.94±0.65

3 討論

急性重癥顱腦損傷是臨床常見(jiàn)急癥之一，往往發(fā)病急、病情重，約占顱腦損傷的20%左右，死亡率高達(dá)20%～50%［4］。重型顱腦損傷可造成大腦半球嚴(yán)重廣泛損傷、皮層功能喪失、昏迷或無(wú)意識(shí)狀態(tài)，由于治療手段有限，其病死率和致殘率都很高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［5－6］。急性彌漫性腦腫脹多發(fā)生于交通肇事，患者傷情重，受傷后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈持續(xù)性昏迷，進(jìn)展快，在無(wú)顱內(nèi)血腫的情況下傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大［7］。腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡及致殘的主要原因。

重型顱腦損傷患者的預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、患者年齡、顱腦合并傷和手術(shù)時(shí)機(jī)及方式以及術(shù)后護(hù)理等有關(guān)。急性重型顱腦創(chuàng)傷的救治中，除了貫徹一般創(chuàng)傷救冶的原則外，去骨瓣減壓術(shù)在挽救傷員生命以及為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)方面起著極其重要的作用。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重癥顱腦損傷的常用方法，由于骨窗范圍大、位置低，可有效降低顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)，減少腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致的損傷，由于其安全、迅速降壓，在臨床應(yīng)用日趨廣泛［8］。筆者對(duì)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷非血腫性高顱壓患者采取早期干預(yù)護(hù)理并進(jìn)行研究，以期為此類患者的手術(shù)護(hù)理提供參考。

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