比較超聲引導(dǎo)下與盲穿使用改良Seldinger技術(shù)置入PICC導(dǎo)管的臨床研究

劉志敏 劉純一 石書芹 張靜

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊050011）

本研究旨在探討、觀察并比較超聲引導(dǎo)下和盲穿采用改良Seldinger技術(shù)穿刺貴要靜脈置PICC導(dǎo)管，在乳腺癌患者（單側(cè)）術(shù)后化療中的效果與差異，以期探討PICC穿刺成功率、滲血、皮下血腫、機(jī)械性靜脈炎，靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年9月～2011年10月收治的單側(cè)乳腺癌術(shù)后住院化療患者140例，均為女性，年齡25～65歲，平均年齡（39.4±7.3）歲。左側(cè)乳腺癌81例，占57.9%，右側(cè)乳腺癌59例，占42.1%。觀察組70例，左側(cè)乳腺癌39例，右側(cè)乳腺癌31例；對照組70例，左側(cè)乳腺癌42例，右側(cè)乳腺癌28例。所有患者均經(jīng)過病理診斷證實(shí)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)的單側(cè)乳腺癌術(shù)后住院化療患者；患者的一般狀況KPS評分≥60分，血小板計(jì)數(shù)≥80×109／L，凝血酶原時(shí)間在12～16s，D－二聚體為0～0.3mg／L；經(jīng)護(hù)士進(jìn)行靜脈評估后，可以進(jìn)行PICC置管的患者；自愿參加本研究并簽署書面PICC置管知情同意書的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究的患者，有PICC穿刺禁忌癥的患者。

1.2 儀器與材料 Site－Rite V型超聲掃描儀（美國巴德公司）附帶9.0mHZ超聲探頭以及超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針架、Groshong 4Fr三向瓣模式（美國巴德公司）、改良Seldinger穿刺針。

1.3 方法 由PICC置管?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評估血管并篩選出入組的患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法進(jìn)行分組觀察，觀察組70例，對照組70例，觀察組在超聲引導(dǎo)下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺貴要靜脈置PICC導(dǎo)管；對照組選定肘上部肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)一點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，盲穿貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管。PICC置管專科護(hù)士進(jìn)行為期2周的臨床跟蹤觀察，置管后第1周每日觀察，第2周僅第14天觀察。主要觀察內(nèi)容：置入PICC管后的導(dǎo)管頭端位置、滲血、皮下瘀血、靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生情況，將結(jié)果歸納分類并記錄在自制的PICC置管記錄表格文件中。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制訂的靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)判斷機(jī)械性靜脈炎的分級；由彩色多普勒超聲確診靜脈血栓；導(dǎo)管相關(guān)性感染由血培養(yǎng)確診；由X線攝片、胸片正側(cè)位定位導(dǎo)管頭端位置；滲血及皮下瘀血由PICC置管?？谱o(hù)士進(jìn)行觀察與記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，將兩組患者的穿刺成功率、滲血、皮下瘀血、機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行卡方精確概率計(jì)算，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 兩組患者置管成功情況 （例）

表2 兩組患者置管成功后第2天情況比較 （例）

表3 兩組患者置管成功后第7天情況比較 （例）

表4 兩組患者置管成功后第14天情況比較 （例）

3 討論

3.1 使用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)在肘上穿刺置入PICC導(dǎo)管可提高穿刺的成功率。操作者使用超聲掃描儀和超聲探頭可以很清楚的看到貴要靜脈血管的結(jié)構(gòu)、走向、內(nèi)徑大小、深度，以及與動(dòng)脈的關(guān)系，所以穿刺的成功率較高。而盲穿貴要靜脈，只是根據(jù)局部解剖選定肘上部肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)一點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，而患者的貴要靜脈走形變異較大，因此盲穿的成功率較低。

3.2 使用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)在肘上穿刺置入PICC導(dǎo)管與盲穿肘上部肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)一點(diǎn)穿刺貴要靜脈，第2天、第7天、第14天穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率無顯著差異。這可能與兩組均用改良Seldinger技術(shù)穿刺肘上部位有關(guān)。改良Seldinger技術(shù)穿刺使用22號穿刺針，血管內(nèi)壁損傷較小，手術(shù)刀進(jìn)行表皮擴(kuò)張時(shí)滲血量少［1］，因此，患者均為少量滲血。有1位患者第14天還出現(xiàn)少量滲血，可能與患者治療后出現(xiàn)骨髓抑制，血小板計(jì)數(shù)減少有關(guān)。

3.3 兩組患者第7天皮下瘀血的發(fā)生率有顯著差異。可能與穿刺的方法有關(guān)，觀察組是可視的，可以觀察到貴要靜脈與周圍組織、伴隨動(dòng)脈的關(guān)系；對照組是在肘上盲穿貴要靜脈，會(huì)增加穿刺次數(shù)［1］，容易損傷周圍組織、動(dòng)脈等，造成皮下瘀血。

3.4 兩組患者第2天機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率差異無顯著意義，第7天、第14天，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率差異明顯?？赡芘c血管內(nèi)壁損傷及化療藥物應(yīng)用有關(guān)。對照組采用盲穿的方法在肘上進(jìn)行穿刺，血管不可視，反復(fù)穿刺，穿透血管壁的機(jī)率增加。化療藥物的應(yīng)用也加重了血管內(nèi)壁的損傷。觀察組在超聲引導(dǎo)下用改良Seldinger技術(shù)穿刺，能清晰地看到貴要靜脈，一針穿刺成功率較高，操作簡單且僅在穿通血管前壁情況下置管，進(jìn)一步減少了血管壁的損傷，降低靜脈穿刺傷，從而降低了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。有研究［2］認(rèn)為，靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士的穿刺技巧有關(guān)，穿刺次數(shù)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)。

3.5 兩組患者比較，靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率無明顯差異?？赡芘c樣本的采集量、隨訪的時(shí)間有關(guān)。此項(xiàng)研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間。

總之，超聲引導(dǎo)下使用改良Seldinger技術(shù)穿刺貴要靜脈與使用改良Seldinger技術(shù)盲穿貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管比較，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。值得在單側(cè)乳腺癌術(shù)后化療患者中應(yīng)用推廣。

［1］ 張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等，超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：42－45.

［2］ 徐麗麗，李丹，侯彩妍，等.PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（19）：4043－4045.