胰腺實質性假乳頭狀腫瘤的影像學診斷

吳嬌嬌，陳基明，張崢嶸，江 峰，逄 博，朱向明

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 1．超聲醫(yī)學科;2．影像中心，安徽 蕪湖 241001)

胰腺實質性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP)是胰腺少見良性腫瘤之一，約占胰腺外分泌腫瘤的1% ～2%，具有惡性潛能或低度惡性，組織起源及發(fā)病機制不清。可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰腺體、尾部多見，腫瘤多位于胰外，僅部分與胰腺組織相連。國內外有關SPTP的報道并不多見，國內有關SPTP的報道相對較少，至今不過幾十余例［1－2］。筆者回顧我院近10年6例經(jīng)手術病理證實的SPTP患者的影像學表現(xiàn)，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2000～2010年我院收治的經(jīng)手術后病理證實的6例胰腺實質性假乳頭狀腫瘤患者資料，其中2例因腹部隱痛不適而就診，2例因捫及腹部包塊而就診，2例為體檢行腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。6例患者均為女性，年齡26～38歲。入院常規(guī)血檢驗及腫瘤標記物檢測未見異常。

1．2 檢查方法 ①6例患者均行超聲檢查，分別采用日本阿洛卡 Aloak(型號:SSD-1000，黑白超聲機)、深圳邁瑞Mindray(型號:MA78-0897，彩色多普勒超聲機)、美國GE(型號:P5，彩色多普勒超聲機)檢查，3例常規(guī)檢查后囑患者飲水行進一步復查。②其中4例進行了CT檢查，分別采用德國西門子Siemens plus 4層 CT機、荷蘭飛利浦 Philips Brilliance 64層CT機掃描層厚5 mm，層間5 mm;4例均行增強，使用對比劑為碘比醇(300 mg/ml)，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈推注，計量約80～100 ml，注射流率為3 ml/s，分別于30 s、60 s及120 s對病灶進行分時相掃描。③2例進行了MRI檢查，采用美國GESigna1．0TMR機，體線圈，掃描層厚5～6 mm，層間1～2 mm，常規(guī)采用軸位、冠狀位掃描，輔以矢狀位或其他體位。平掃橫斷面采用4通道腹部相控陣線圈，常規(guī)采用 T1WI、T2WI、T2WI+壓脂、CE、GRE-T1WI;T1WI:TR 100～250 ms，激發(fā)角為 50°～90°，TE 最短成 4．4 ms，層厚 3 ～5 mm，間距為 0，NEX 為0．75;T2WI:TR 3 000～4 000，TE 80～120;采用256×256的矩陣，激勵次數(shù)NEX為2，平掃后增強，使用對比劑為 Gd-DTPA，劑量為0．1 mmol/kg，橫斷面多時相增強。

1．3 圖像分析 所有圖像均由兩名以上高年資醫(yī)師共同進行回顧性分析。分析病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、回聲或密度、信號、位置、強化、病灶與鄰近器官血管關系、淋巴結及轉移灶，并與病理結果相對照，意見不一致時進行協(xié)商取得一致意見。

2 結果

所有患者均行腹部B超檢查，表現(xiàn)為胰腺囊實混合性占位性病灶(見圖1)。其中2例位于胰頭，3例位于胰體，1例于胰尾，大小48 mm×15 mm×28 mm～23 mm×57 mm×78 mm，邊緣清晰，多數(shù)可見完整包膜，內呈低回聲或等回聲，1例可見不規(guī)則鈣化強回聲，病灶周邊可見環(huán)狀血流信號，其中有4例腫瘤內實性區(qū)可見少許血流信號，多普勒顯示為微動靜脈，流速不完全相同。病灶對周邊組織有推擠，1例位于胰頭鉤突后下方壓迫肝門部血管，門靜脈及肝動脈推擠、扭曲。1例病灶位于胰頭上方，壓迫胰管及膽總管開口，胰管、膽總管明顯擴張。3例病灶位于胰腺體部，囑患者飲水后復查，在胃充盈的狀態(tài)下，超聲顯示較清晰，可見后方受推擠的脾靜脈;1例病灶位于胰尾的，因胃腸氣體干擾，病灶顯示欠清晰，從脾門切面可探及病灶，仔細探查，可見被壓迫的脾靜脈自病灶后方延伸往前。2例腹膜后探及腫大淋巴結。4例行CT平掃及增強檢查，并行3D及多平面重建，病灶均表現(xiàn)為橢圓形囊實性混雜密度灶，其中2例位于胰頭部，2例位于胰體部，病灶呈外生性生長，邊界清晰，2例病灶周邊可見斑片樣鈣化(見圖2)，增強掃描病灶實性成分有不同程度強化，動脈期稍強化(見圖3)，隨著時間的推移，靜脈期及實質期強化越來越明顯，強化程度略低于胰腺實質，腫瘤包膜強化明顯。胰頭部病灶可見胰管及膽總管受壓擴張，肝門部血管受壓推擠。CT3D及多平面重建也可從不同角度更清晰、準確顯示病灶與血管關系，2例腹膜后見多枚中等增大淋巴結影，4例病灶周邊臟器均未見明顯轉移。2例行MRI檢查，1例位于胰頭部，1例位于胰尾部，病灶表現(xiàn)為混雜信號影，其中囊性部分為T1WI低信號，T2WI高信號;實性部分為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號;1例腫瘤出血，T1WI為高信號，T2WI為低信號，增強后腫瘤實性部分可顯示中等程度強化，動脈期不均勻強化(見圖4)，隨著時間的推移，病灶強化越來越明顯。

圖1 腹部超聲示實液混雜回聲包塊，可見完整包膜，內呈低、等回聲Fig 1 The yellow arrow shows the lesions was solid liquidmixed echo mass on ultrasound

圖2 CT平掃提示胰頭鉤突部混雜密度病灶，周邊厚薄不均環(huán)狀鈣化，邊界不清Fig 2 Mixed density lesions of the head of the pancreas uncinate process can be shown on CT scan，with peripheral uneven thickness annular calcification and unclear boundary

圖3 CT增強(動脈期):胰腺頭鉤突部病灶不均勻稍強化，正常胰腺受壓推移Fig 3 Enhanced CT(arterial phase):The pancreas uncinate process lesion was uneven slightly strengthened，normal pancreas was pressed aside

圖4 MRI(動脈期):胰腺頭鉤突部病灶不均勻強化，其內見斑片狀低信號影Fig 4 MRI(arterial phase):The pancreas uncinate process lesion was uneven strengthened，showing patchy low signal intensity

3 討論

胰腺實質性假乳頭狀腫瘤為胰腺少見腫瘤，以青年女性多見，有報道男女比約為1∶9．5［3］。臨床表現(xiàn)較為隱匿，發(fā)病早期通常沒有特異性表現(xiàn)，臨床常見癥狀與周圍組織壓迫有關，部分可出現(xiàn)黃疸。最常見的癥狀為腹痛，或可觸及腹部包塊，包塊可緩慢增大，體檢除了上腹部腫塊外，缺少特異性表現(xiàn)，約20%的患者無明顯癥狀而意外發(fā)現(xiàn)，本病具惡性潛能，但較少發(fā)生轉移、擴散。本病相關血檢驗對診斷無重要價值，其診斷主要依賴于影像學及影像學引導下的穿刺活檢。

SPTP通常是具完整包膜的較大腫塊，可發(fā)生在胰腺頭、體、尾部，體、尾部多于頭部［4］，此外偶有報道發(fā)生于胰腺以外的腹膜后、腸系膜甚至肝臟。腫瘤包膜大多完整，與周圍胰腺分界清楚，周邊淋巴結轉移少見。鏡下示均有厚薄不一的纖維性包膜，腫瘤有實性區(qū)、囊性區(qū)及假乳頭區(qū)。假乳頭區(qū)腫瘤細胞圍繞血管周圍排列，以纖細的纖維血管為軸心形成假乳頭結構，伴有不同程度的出血、壞死。腫瘤細胞有絲分裂的比率高，異型核增多，血管侵犯往往提示腫瘤惡變，但在SPTP無一項有預測意義［5］。由于SPTP獨特的形態(tài)學和生物學特點，在其起源上仍存在較多爭論，雖然進行了大量的研究，至今其細胞起源仍不明確。免疫組化及電鏡顯示腫瘤同時具有內分泌和外分泌組織成分。

SPTP超聲典型表現(xiàn)為邊緣銳利，包膜完整，體積較大的囊實性腫塊，其中囊性部分無回聲，實性部分為中等回聲，內部可有分隔或不規(guī)則鈣化強回聲。彩色多普勒顯示腫瘤周邊可見少許環(huán)狀血流信號，內部囊性區(qū)內無血流信號，實性部分可探及少許微動靜脈。有報道微小SPTP可能沒有囊性改變和包囊［6－7］。Mirko 等［7］報道對比增強超聲可見 SPTP典型表現(xiàn)，腫瘤呈現(xiàn)輕度的邊緣增強，提示可能為微小胰腺假乳頭狀實質腫瘤對鄰近胰腺實質的擠壓形成的假包膜，其高質量的診斷性圖像和增強的動態(tài)觀察能力甚至優(yōu)于CT和MRI。病灶可壓迫推擠鄰近組織、器官及血管，以胰頭部腫瘤明顯，如本組2例胰頭部病灶，明顯壓迫門脈、胰管及膽總管。本病可有腹膜后淋巴結增大，本組2例腹膜后淋巴結增大。超聲檢查具有經(jīng)濟、快速便利的優(yōu)勢，且無放射性損害。內鏡超聲引導活檢用于確診本病，Jani等報道其診斷準確率達到75%［8］。SPTP的CT典型表現(xiàn):腫瘤多位于胰腺邊緣，呈外生性生長，為囊實性，可大可小，包膜完整，腫瘤密度取決于腫瘤實性和囊性成分比例，常為囊實混合性，偶見單純囊性或單純實性腫塊密度。腫瘤可見鈣化和出血，鈣化多位于腫瘤周邊部，表現(xiàn)為斑片樣，多少不一。CT對鈣化顯示有優(yōu)越［9－10］，V增強掃描實性部分漸進性強化，強化程度略低于胰腺組織，包膜強化明顯，但這些表現(xiàn)在診斷上無明顯特異性［11］。增強CT同樣可清楚顯示腫瘤對周圍組織結構及血管的受壓推移。MSCT多平面成像及三維重建可從多角度更準確顯示腫瘤與周圍血管關系。CT可清楚顯示腹膜后淋巴結增大。本組4例檢查均呈囊實性混雜密度，2例病灶周邊部鈣化，2例腹膜后淋巴結中等增大。CT引導下的穿刺活檢有診斷價值，但只有約25%的SPTP是由CT引導的穿刺活檢來明確診斷的［12］。MRI組織分辨率高，可多方位直接成像，對于顯示腫瘤及其鄰近組織結構關系十分優(yōu)越。SPTP在MRI上多表現(xiàn)為囊實性混雜信號影，其信號特征與腫瘤的組織成分有關。多表現(xiàn)為混雜長T1長T2信號，增強掃描腫瘤呈漸進性中等強化。MRI可顯示SPTP出血，信號強度與出血時間長短有關，T1WI多表現(xiàn)為不均勻高信號，T2WI多表現(xiàn)為不均勻低信號。

年輕女性，符合上述USG、CT、MRI表現(xiàn)的胰腺腫瘤，可考慮為本病。本病鑒別診斷包括:①非功能性胰島細胞瘤:血供較為豐富，一般強化顯著。②囊腺瘤:多房性囊性腫塊，壁和分隔可鈣化，囊壁及分隔強化明顯。③胰腺癌:乏血供腫瘤，增強后腫瘤強化不明顯，包膜不完整，呈浸潤性生長，常侵犯周圍結構。

SPTP是胰腺少見腫瘤，發(fā)病隱匿，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學，確診需要影像學引導下的活檢病理檢查。本病多數(shù)屬低度惡性，主要治療方式為手術切除，術前詳細的影像學檢查對于手術策略的制定有重要的參考價值，除了傳統(tǒng)開腹手術外，對于沒有局部及遠處轉移的SPTP可采取侵襲小的微創(chuàng)手術治療［13－15］。

［1］ LAM KY，LO CY，F(xiàn)AN ST．Pancreatic solid-cystic-papillary tumor:clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature［J］．World J Surg，1999，23:1065 －1050．

［2］ 康維明，廖泉，趙玉沛，等．胰腺實質性假乳頭狀腫瘤的外科診治［J］．中國醫(yī)學科學院學報，2004，26(3):310 －312．

［3］ MADAN AK，WELDON CB，LONG WP，et al．Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas［J］．J Surg Oncol，2006，85:193 － 198．［4］ SALLA C，CHATZIPANTELIS P，KONSTANTINOU P，et al．Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a case report and literature review［J］．World JGastroenterol，2007，13:5158 －5163．

［5］ CHANG H，GONGY，XUJ，et al．Clinical Strategy for the Management of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas:Aggressive or Less［J］?International Journal of Medical Sciences，2010，7(5):309－313．

［6］ HYANG-EUN SEO，MYUNG-KWON LEE，YOUNG-DOO LEE，et al．Solid-pseudopapillary Tumor of the Pancreas［J］．J Clin Gastroenterol，2006，60:919 －922．

［7］ MIRKO D'ONOFRIO，ROBERTO MALAGO，F(xiàn)RANCESCA VECHIATO，et al．Contrast-Enhanced Ultrasonography of Small Solid Pseudopapillary Tumors of the Pancreas:Enhancement Pattern and Pathologic Correlation of 2 Cases［J］．J Ultrasound Med，2005，26:869 －856．

［8］ JANI N，DEWITT J，ELOUBEIDI M，et al．Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration for diagnosis of solid pseudopapillary tumors of the pancreas:a multicenter experience［J］．Endoscopy，2008，60(3):200 －203．

［9］ CANTISANI V，MORTELE KJ，LEVY A，et al．MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients［J］．AJR Am J Roentgenol，2003，181:395 －601．

［10］葛玉杰，聞彩云．胰腺實體假乳頭狀瘤CT診斷分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2009，11(5):565 －566．

［11］COLEMAN KM，DOHERTY MC，BIGLER SA．Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas［J］．Radiographics，2003，23:1666 －1668．

［12］KY A，SHILYANSKY J，GERSTLE J，et al．Experience with papillary and solid epithelial neoplasms of the pancreas in children［J］．JPediatr Surg，1998，33:62 － 66．

［13］LEE W，PARK Y，CHOI J，et al．Solid and papillary neoplasms of the pancreas［J］．Yonsei Medical J，1996，37:131 －161．

［14］BAKER MS，BENTREM DJ，UJIKI MB，et al．A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy［J］．Surgery，2009，166:635 －663．

［15］MARINIS A，ANASTASOPOULOS G，POLYMENEAS G．A solid pseudopapillary tumor of the pancreas treated with laparoscopic distal pancreatectomy and splenectomy:a case report and review of the literature［J］．Journal of Medical Case Reports，2010，6:387．