82例小兒急性闌尾炎臨床診治分析

陳華生 裘夫中

（1 新沂市第六人民醫(yī)院外科，徐州 新沂 221400；2 新沂市時(shí)集衛(wèi)生院外科，徐州 新沂 221400）

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥之一，可發(fā)生于小兒任何年齡階段，由于小兒自身的生理特點(diǎn)及其臨床癥狀不典型，導(dǎo)致小兒闌尾炎早期診斷困難，誤診率及穿孔率高，現(xiàn)總結(jié)我院2000年1月至2011年6月收治的82例小兒急性闌尾炎臨床資料，探討有關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男50例，女32例，年齡1～12歲，平均7歲，其中1～3歲12例（14.6%），4～6歲27例（32.9%），7～12歲43例（52.4%）。發(fā)作至入院時(shí)間5h～9d，平均67h。入院至手術(shù)時(shí)間50 min～3 h，平均1.6 h。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

①腹痛：全腹壓痛伴全腹部明顯拒按29例（35.3%），右下腹固定壓痛伴肌緊張26例（31.7%）。②腹脹、腹瀉：首發(fā)癥狀以腹賬、腹瀉為主要的有14例（17.1%）。③首發(fā)癥狀以發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀為主的有63例（76.8%）。④彌漫性腹膜炎37例（45.1%）。⑤末梢血WBC＞10×109/L或/和N＞0.80者77例（93.9%）。

1.3 診治經(jīng)過

全組病例雖然自發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)的病程時(shí)間各不相同，但是術(shù)前依據(jù)患兒癥狀、體征及輔助檢查均診斷為急性闌尾炎?；純耗挲g越小臨床表現(xiàn)越不典型，病史詢問困難，查體不合作導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，使術(shù)前病程時(shí)間延長，不同程度上加重了患兒病情。診療過程中發(fā)現(xiàn)單純性闌尾炎11例，占13.4%，化膿性闌尾炎26例，占31.7%。壞疽穿孔性闌尾炎45例，占55.0%。而病程與病理檢查關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 病程與病理檢查的關(guān)系[n（%）]

2 結(jié) 果

本組手術(shù)82例，全組無死亡病例。經(jīng)術(shù)中及病理證實(shí)為闌尾壞疽穿孔45例（占55.0%），1～3歲20例（14.6%），4～6歲12例（32.9%），7～12歲13例（52.4%）。24h內(nèi) 壞疽穿孔14例（47%）。24～48h 壞疽穿孔7例（58%），48～72h 壞疽穿孔8例（67%），＞72h 壞疽穿孔16例（57%），其平均穿孔時(shí)間為68h。并發(fā)彌漫性腹膜炎患兒37例占45.1%。發(fā)作至入院平均時(shí)間為67h，平均住院時(shí)間為8d（2～22 d）。

3 討 論

3.1 小兒闌尾炎的解剖及病理生理特點(diǎn)

①小兒闌尾開口較大，粘膜內(nèi)淋巴濾泡少，闌尾壁薄，發(fā)生炎癥容易穿孔。②小兒腹壁肌肉發(fā)育尚不完善，腹膜吸收能力強(qiáng)，且小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不會(huì)，不能包裹，不能起足夠的保護(hù)作用。故病兒腹部體征不明顯而全身中毒癥狀較重。③血供方面小兒闌尾血管細(xì)小，無交通支，一旦血運(yùn)障礙，易發(fā)生闌尾壞死。④小兒異位闌尾率高，致腹痛部位不典型。因此，小兒闌尾炎臨床癥狀多不典型，病情發(fā)展迅速，常可使診斷困難，延誤治療，易發(fā)生闌尾穿孔，壞死，腹膜炎發(fā)生率高，部分病例炎癥局限后形成闌尾膿腫。早期診斷和治療小兒急性闌尾炎是減少小兒闌尾穿孔、壞死、膿腫形成發(fā)病的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]：0～3歲組闌尾穿孔率達(dá)38.0%，4～6歲組闌尾穿孔率達(dá)14.0%，7～14歲組闌尾穿孔率達(dá)10.4%，本組穿孔率高達(dá)55.0%，與術(shù)前病程長及延誤診斷有關(guān)。

3.2 小兒闌尾炎的臨床特點(diǎn)

小兒急性闌尾炎臨床癥狀和體征不典型，本組63例的患兒首發(fā)癥狀以發(fā)熱、嘔吐癥狀為主，29例患兒以全腹壓痛伴全腹部明顯拒按為主要臨床表現(xiàn)，26例患兒以右下腹固定壓痛伴肌緊張為主要臨床表現(xiàn)，表明發(fā)熱、嘔吐、腹痛、右下腹固定壓痛仍是小兒闌尾炎最常見的癥狀和體征。小兒闌尾炎患者體溫升高多發(fā)生于闌尾壞疽穿孔之前，當(dāng)患兒發(fā)生穿孔后體溫會(huì)升的更高，多以中高熱為主，但是體質(zhì)較弱的患兒及病情危重的患兒體溫可不升高。惡心和嘔吐是患兒早期出現(xiàn)的最常見癥狀。早期是由于腹膜刺激導(dǎo)致的反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為多為胃內(nèi)容物；后期由于炎性滲液引起的麻痹性腸梗阻，嘔吐可變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為腸內(nèi)容物，有臭味。本組病例顯示出現(xiàn)惡心與嘔吐癥狀的63例，占總病例數(shù)76.8%，表明與以上分析相符合。小兒急性闌尾炎病情進(jìn)展快穿孔率高，由于小兒闌尾的解剖和病理生理特點(diǎn)及臨床癥狀不典型，使診療時(shí)間延誤，至小兒急性闌尾炎穿孔率較高。

3.3 小兒闌尾炎的診斷及鑒別診斷

由于小兒不能明確詳細(xì)的陳述病史，臨床癥狀和體征不典型，查體多不合作，同時(shí)小兒闌尾炎需同內(nèi)科、外科、泌尿科等多學(xué)科疾病作鑒別，所以小兒闌尾炎的診斷需要有較大的耐心和反復(fù)仔細(xì)的查體。早期多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，患兒右下腹體征不明顯，但有固定壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。小兒查體一般較困難，在腹痛時(shí)患兒更加不配合，要盡力取得患兒的信賴和配合，對(duì)不配合無法查體的患兒，可在密切觀察的前提下，給予少許鎮(zhèn)靜劑使患兒處于安靜狀況下進(jìn)行檢查或等待患兒睡覺時(shí)再進(jìn)行檢查。要注意左、右下腹部的反復(fù)對(duì)比檢查，根據(jù)患兒的腹肌緊張度和對(duì)檢查的反應(yīng)及面部表情的變化而作出正確的判斷，尤其是突然用力下壓時(shí)患兒哭聲戛然而止，或右下腹按壓時(shí)患兒出現(xiàn)憋氣、痛苦的表情，則應(yīng)高度懷疑急性闌尾炎[2]。在診斷中應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：右下肺炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性紫癜、消化不良、急性胃炎、壞死性腸炎、急性胃腸蛔蟲癥、Meckel's憩室、腸套疊、右輸尿管結(jié)石等。小兒闌尾炎體檢多不配合，病史采集困難，診斷需與內(nèi)科、外科、泌尿科等多學(xué)科疾病作鑒別，所以易造成誤診，但只要掌握小兒闌尾解剖及病理生理特點(diǎn)，認(rèn)真詢問病史，根據(jù)小兒闌尾炎早期出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增多及腹痛、右下腹固定壓痛的查體特點(diǎn)，不難作出診斷。

3.4 小兒闌尾炎的治療

小兒闌尾炎的治療原則是早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、應(yīng)用廣譜抗菌素等。由于嬰幼兒闌尾炎穿孔時(shí)間早，不及時(shí)手術(shù)易引起腹膜炎以及其他并發(fā)癥，嚴(yán)重者可有感染中毒癥狀。嬰幼兒闌尾炎通常炎癥較嚴(yán)重，除了手術(shù)切除闌尾外，需加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用以減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，手術(shù)治療可避免因腹、盆腔炎癥引起輸卵管閉塞而導(dǎo)致女性患兒繼發(fā)性不孕。手術(shù)方法與成人相同，注意保護(hù)手術(shù)切口和充分沖洗腹腔，可以減少術(shù)后合并癥。手術(shù)應(yīng)遵循嚴(yán)格的無菌操作原則，剪開腹膜后，應(yīng)將腹膜外翻保護(hù)切口，避免腹腔內(nèi)膿液直接污染切口，術(shù)畢縫合腹膜后，應(yīng)使用甲硝唑液浸泡沖洗手術(shù)切口，對(duì)已被腹腔膿液污染的切口或肥胖患兒切口應(yīng)放置膠片引流，以防術(shù)后切口感染。小兒闌尾炎手術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查回腸遠(yuǎn)端超過100cm，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯時(shí)更為必要，以除外小腸重復(fù)畸形、美克爾憩室等疾病。如果術(shù)中見闌尾周圍膿腫已經(jīng)形成，是否切除闌尾或僅作膿腫引流待Ⅱ期再作闌尾切除應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體病情而定。對(duì)于右下腹的膿液，可用鹽水紗布擦去，但手術(shù)時(shí)對(duì)彌漫性腹膜炎，膿液較多時(shí)應(yīng)吸凈，用0.9%的生理鹽水及0.5%甲硝唑液沖洗腹腔并吸凈，沖洗后安置適當(dāng)引流，一般以選擇橡膠管引流，放置在病灶周圍或盆底部位，引流管應(yīng)選擇距切口稍遠(yuǎn)位置，另戳孔引出。術(shù)后使用抗生素（包括甲硝唑）預(yù)防腹腔殘余感染和切口感染。小兒急性闌尾炎術(shù)后維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡很重要，也是小兒外科治療的重要組成部分，亦應(yīng)高度重視。術(shù)后讓病人早期下床活動(dòng)，利于胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防腸粘連、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。本組患兒經(jīng)以上處理無一例發(fā)生切口感染和腹腔殘余感染等術(shù)后并發(fā)癥。

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床治療中廣泛應(yīng)用，我們已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)腔鏡時(shí)代。但是目前對(duì)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的價(jià)值仍存在爭議，但不可否認(rèn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)已開創(chuàng)了一個(gè)新的治療方法。在診斷及治療闌尾炎中是一個(gè)劃時(shí)代的進(jìn)步。與傳統(tǒng)開放性闌尾切除術(shù)（conventional open appendectomy，OA）相比，大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）不僅同樣安全有效，而且在降低切口感染、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥及美容效果等方面具有不可比擬的優(yōu)越性[3,4]。目前比較公認(rèn)的適應(yīng)證：①早期急性闌尾炎，尤其是診斷不確有開腹探查指征。②女孩闌尾炎，術(shù)中需探查子宮及附件，排除其他疾病。③肥胖兒闌尾炎，常需較大的切口才能探查，腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小，探查全面，感染少。目前比較公認(rèn)的禁忌證：①浸潤期及膿腫期闌尾炎；③腹膜后位闌尾炎；③闌尾根部穿孔及糜爛。腹腔鏡發(fā)現(xiàn)上述情況多數(shù)學(xué)者主張立即改為開腹手術(shù)治療。

通過以上對(duì)小兒闌尾炎臨床診治的分析我們可以得知，由于小兒急性闌尾炎的癥狀、體征不典型，診斷仍以發(fā)熱、腹痛、右下腹固定壓痛及白細(xì)胞升高為主要依據(jù)，早期診斷困難，易延誤診斷，病情進(jìn)展快，穿孔率高，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早處理，年齡越小，越應(yīng)積極手術(shù)治療。

[1]余世耀,施誠仁,潘偉華,等.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析[J].中華小兒外科,2004,25(2)：112-115.

[2]Kirby CP,Sparnon AL.Acove observalion of children with possible appendicitis does not increase morbidity[J].Aust NZJ Surg,2001,71(3)：412-413.

[3]Oka T,Kurkehubasehe AG,Bussey JG,et al.Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children[J].Surg Endosc,2004,18(2)：242-245.

[4]Marzouk M.Khater M,Elsadek M,et al.Laparoscopic Versus open appendectomy：A prospective comparative study of 227 patients[J].Surg Endosc,2003,17(5)：721-724.