腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的臨床效果觀察

徐斌彬 牛巖

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率顯著增高，為15%～18%，新式剖宮產(chǎn)術(shù)不斷增多，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)麻醉方式和效果要求越來(lái)越高，麻醉醫(yī)師必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對(duì)母嬰的影響。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)多選擇在第一產(chǎn)程，宮口開(kāi)4 cm時(shí)進(jìn)行，這時(shí)子宮下段形成較好，出血少，手術(shù)相對(duì)順利，這就要求麻醉起效快，阻滯效果好，有利于手術(shù)操作，縮短胎兒娩出時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的方法有硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉等方法，但是傳統(tǒng)的硬膜外麻醉臨床效果不令人滿意，常會(huì)出現(xiàn)麻醉不徹底，起效時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，腰-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)作為一種聯(lián)合麻醉方法，具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的雙重優(yōu)點(diǎn)，起效快、用藥量少、阻滯完善、對(duì)循環(huán)干擾相對(duì)較小、術(shù)后還可硬膜外鎮(zhèn)痛，因此CSEA在剖宮產(chǎn)術(shù)中廣泛應(yīng)用，取得了滿意的臨床效果[1]，現(xiàn)將兩組對(duì)比總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2011年6月在本院進(jìn)行剖宮手術(shù)的產(chǎn)婦164例，足月產(chǎn)，無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥，輔助檢查無(wú)異常，體溫正常。隨機(jī)分為硬膜外麻醉(EA)組82例，年齡23～37歲，妊娠36～41周，體重60～90 kg，身高155～170 cm；腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)組82例，年齡23～35歲，妊娠37～40周，體重65～87 kg，身高155～168 cm。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦在術(shù)前不用任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后保持外周靜脈通路通暢并及時(shí)注入400～500 ml的復(fù)方氯化鈉溶液，采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量控制在2～3 L/min，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度。兩組均采用左側(cè)臥位穿刺，EA組取L2～L3間隙用18 G硬膜外穿刺針穿刺，之后向頭側(cè)至管3～4 cm，取5 ml左旋布比卡因注射，可視患者身高、體重等情況酌情增減，待用藥5 min后，如果無(wú)腰部無(wú)明顯麻醉現(xiàn)象，可再次注入5～8 ml的左旋布比卡因注射液，觀察情況。CSEA組早期步驟如EA組，但當(dāng)有腦脊液從內(nèi)針刺入蛛網(wǎng)膜下腔針口處流出時(shí)，用注射器緩慢將比重為0.5%左旋布比卡因1.5～1.8 ml沿針口注入，大約18 s注入完畢后退出腰穿針，頭側(cè)固定硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，協(xié)助患者取平臥位，左傾15°左右。調(diào)整麻醉平面使其取于最佳效果，麻醉平面應(yīng)小于T4，觀察患者情況，如果患者無(wú)明顯不適可不必處理。過(guò)一段時(shí)間如觀察麻醉減弱，可再次注射2%的利多卡因2～4 ml。在麻醉期間持續(xù)觀察患者的血壓、血氧飽和度、肌肉松弛度、心率等的變化，如果產(chǎn)婦動(dòng)脈壓低于標(biāo)準(zhǔn)值30%則視為低血壓，為緩解這種癥狀一般采取靜脈注射10～15 mg的麻黃堿，并適當(dāng)加大液體輸入速度，如果心率低于55 次/min，應(yīng)注射阿托品0.5～1 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉的起效時(shí)間、肌肉松弛情況、血壓和患者滿意度等麻醉效果。

1.4 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者無(wú)痛，肌肉松弛狀況良好，無(wú)任何牽拉反映，未加任何輔助藥物；良：基本無(wú)痛，肌肉松弛狀況達(dá)到要求，牽拉腹膜時(shí)有輕微牽拉反應(yīng)，不影響手術(shù)；中：患者有疼痛感，肌肉松弛狀況不好，需加輔助藥物完成手術(shù)；差：患者痛感明顯，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，腹肌松弛度差，需追加麻醉藥物方可完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后起效時(shí)間、阻滯不全、低血壓變化情況比較 CSEA組起效時(shí)間明顯短于EA組，阻滯情況相對(duì)EA組有顯著改善，EA組低血壓患者少于CSEA組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉后起效時(shí)間、阻滯不全、低血壓變化結(jié)果

2.2 兩組患者麻醉效果變化情況比較 CSEA組在剖宮產(chǎn)中的臨床效果明顯優(yōu)于EA組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者麻醉效果比較結(jié)果 例(%)

3 討論

兩種麻醉方法在現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，效果在臨床應(yīng)用中均得到了證實(shí)，硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)是血壓波動(dòng)比較小，也可用于術(shù)后的陣痛，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，其缺點(diǎn)是起效時(shí)間長(zhǎng)，阻滯不完全，用藥量大等，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦有一定影響，如果要求立即娩出胎兒，此時(shí)由于麻醉不完全會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)很大痛苦，增加了手術(shù)的難度[2]。腰-硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)是起效迅速，可以使用少量的藥物達(dá)到最佳的效果，具有較好的肌肉松弛度的作用，若需快速娩出胎兒，短時(shí)間內(nèi)可獲得滿意的麻醉效果，有效地減少了患者的痛苦，有利于手術(shù)的進(jìn)行，突破了手術(shù)的時(shí)間限制[3]。

腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉相比具有起效快、腰部肌肉松弛狀態(tài)好、用藥量少、阻滯完全的優(yōu)點(diǎn)，為急診贏得了寶貴時(shí)間，但是，應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉方法對(duì)患者進(jìn)行剖宮手術(shù)時(shí)，需時(shí)刻監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓的變化，在此過(guò)程中容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，這是由于腰部麻醉后交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致容量血管的舒張，下體血液淤積，回心血量減少，同時(shí)腰部肌松導(dǎo)致靜脈中回流血量減少，引起血壓降低[4]。為了使產(chǎn)婦有較穩(wěn)定的血壓，在注入麻藥前可先注入一定容量的液體，在用藥后，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓變化，如發(fā)現(xiàn)血壓降低，可注入少量的麻黃素5～10 mg，降低血壓的波動(dòng)。為減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫應(yīng)使患者平臥，同時(shí)向左側(cè)傾斜15°。另外，阻滯平面控制在T6水平以下也可有效緩解血壓的波動(dòng)。

總之，腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床效果顯著、起效迅速、阻滯完全、對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)，是一種有效的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法，值得推廣應(yīng)用。

[1] 陳建軍.腰硬聯(lián)合麻醉體位變化對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47(29):59-60.

[2] 徐艷潔，鄭麗君，陳云飛，等.不同體位對(duì)剖宮產(chǎn)時(shí)仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率的影響[J].疑難病雜志，2010，9(1):25.

[3] 蔡煥友，胡兆春，范小明，等.腰-硬聯(lián)合麻醉下琥珀酰明膠行急性高容量血液稀釋對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)及心肌鈣蛋白影響的研究[J].海峽藥學(xué)，2010，22(11):152-154.

[4] 白國(guó)強(qiáng)，程智.甲磺酸羅哌卡因與布比卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(19):48-49.