康復(fù)訓(xùn)練對(duì)早、中期老年性癡呆患者認(rèn)知功能障礙的影響

譚曉雪 羅玉玲 招麗媼 陳少梅 (佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528041)

有研究報(bào)道，阿爾茨海默病(AD)患者的認(rèn)知損害是肯定且顯著的，其認(rèn)知功能全面受損，記憶減退尤為明顯，記住新知識(shí)的能力存在明顯缺陷〔1〕，但到目前為止，對(duì)AD患者尚無特效治療手段，其臨床癥狀呈現(xiàn)不可逆的漸進(jìn)衰退，防治也較困難，已成為我國(guó)十分嚴(yán)重而又迫切需要解決的社會(huì)醫(yī)學(xué)問題。目前此病治療欠佳，康復(fù)訓(xùn)練顯得更為重要。尋找一個(gè)有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，是臨床護(hù)理研究的重要課題。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年6月至2010年5月在我院神經(jīng)科和老年病科住院的AD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①通過簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)評(píng)，符合CCMD-3關(guān)于老年性癡呆〔2〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②采用臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)定，篩選出早、中期AD患者。排除嚴(yán)重軀體疾病所致功能障礙、語言溝通障礙，其他類型癡呆和晚期AD，符合標(biāo)準(zhǔn)患者58例，男26例，女32例，年齡56～79歲，平均(68.48±6.01)歲，病程1～8年，平均(5.34±1.24)年，文化程度:文盲9例，小學(xué)20例，初中16例，高中以上13例;早期27例，中期31例。按隨機(jī)數(shù)字法將58例AD患者分為觀察組30例，對(duì)照組28例。兩組之間患者的性別、年齡、文化程度、臨床癡呆評(píng)定量表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練措施 成立AD患者康復(fù)訓(xùn)練小組，由老年科和神經(jīng)科的專家和數(shù)名護(hù)士組成，并由兩科專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。小組成員制定操作指南，實(shí)施探索有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。依據(jù)AD患者的身心智能情況決定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的難易程度。每周訓(xùn)練5次，每次30～40 min。對(duì)照組在院期間和出院時(shí)做常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與出院指導(dǎo)并解答患者及照顧者提出的疑問，出院后不作任何康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。觀察組在院期間康復(fù)訓(xùn)練在病房完成，出院后由護(hù)士指導(dǎo)AD患者和照顧者在家中進(jìn)行。每1～2個(gè)月護(hù)士隨訪1次，為患者及照顧者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并電話隨訪7～10 d1次，經(jīng)常提醒和督促患者進(jìn)行訓(xùn)練，此外AD患者及家屬可隨時(shí)來電話咨詢;與社區(qū)合作3～6個(gè)月舉辦健康教育講座1次，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容和方法 ①記憶障礙的訓(xùn)練:強(qiáng)化記憶鍛煉，鼓勵(lì)患者回憶往事，自述曾經(jīng)歷的幾件大事，尤其是說出近3年來自己感受最深、最重要的2～3件事(按時(shí)間順序)，也可用圖畫、書籍、物品、音樂、照片等幫助回憶，以激發(fā)患者遠(yuǎn)期記憶。②定向力障礙的訓(xùn)練:包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)三方面。以幫助患者認(rèn)識(shí)目前生活中真實(shí)人物(如記憶親人、護(hù)士、朋友)和事件，如在病房或臥室設(shè)置易懂醒目的標(biāo)志;設(shè)置患者熟悉的物品反復(fù)訓(xùn)練，使用認(rèn)識(shí)病房或臥室、廁所位置，與患者接觸時(shí)反復(fù)講解一些生活的基本知識(shí)，并要求患者講述日期、時(shí)間、上下午、地點(diǎn)、天氣等，使患者逐漸形成時(shí)間概念等。③邏輯思維障礙的訓(xùn)練:如排列數(shù)字(由大到小順序排列，并進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)字計(jì)算)、物品分類(若干張各類物品圖片，讓其按食品、衣服、工具三類予以分類)。④日常生活能力的訓(xùn)練:根據(jù)AD患者的分期，選擇患者熟悉的、與日常生活方式密切聯(lián)系的內(nèi)容，如洗臉、刷牙、進(jìn)食、穿脫衣、如廁、家務(wù)等。將整個(gè)訓(xùn)練分成若干小部分，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜逐步訓(xùn)練，以延緩AD患者機(jī)體功能和智能的衰退。⑤體能訓(xùn)練:根據(jù)患者身體狀況可選擇散步、打太極拳、慢跑、跳交際舞、種花等適合老年人的體能訓(xùn)練，以訓(xùn)練后無不適為宜。AD患者受病情影響情緒波動(dòng)大，訓(xùn)練時(shí)視其具體情況隨時(shí)調(diào)整方式，讓其在愉快氛圍中進(jìn)行訓(xùn)練，決不能予以訓(xùn)斥或強(qiáng)迫。

1.2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用癡呆嚴(yán)重程度臨床評(píng)定量表(CDR)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和成人韋氏記憶量表(WMS)評(píng)定認(rèn)知功能及損害程度。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)以上≤24分，總分0～30分;CDR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分正常、1分為輕充癡呆，2分為中度癡呆，3分為重度癡呆;WMS有6項(xiàng)因子，計(jì)算全量表分。采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)定日常生活能力，有14項(xiàng)，每項(xiàng)得1分為正常，2項(xiàng)≥3分或總分≥22分，表示有明確的日常生活能力減退。

1.2.4 評(píng)定工具 患者入組時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練1年后，由課題組成員對(duì)患者進(jìn)行面談和對(duì)照顧者進(jìn)行調(diào)查，然后作CDR、MMSE、WMS、ADL 測(cè)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)用±s的形式表示。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組AD患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練一年后MMSE、WMS評(píng)分比較康復(fù)訓(xùn)練后的觀察組患者M(jìn)MSE、WMS得分與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者ADL得分高于對(duì)照組患者(P＜0.05)。見表1。通過有目的的康復(fù)訓(xùn)練可以改善早、中期癡呆患者的認(rèn)知功能、日常生活能力，延緩病情加重，康復(fù)訓(xùn)練可以成為AD的保護(hù)性因素。

2.2 癡呆嚴(yán)重程度比較 經(jīng)1年的康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組30例患者中有1例早期癡呆發(fā)展為中期癡呆，而對(duì)照組28例患者中有8例早期癡呆發(fā)展為中期癡呆，兩組差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組AD患者康復(fù)訓(xùn)練前、后MMSE、ADL、WMS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組AD患者康復(fù)訓(xùn)練前、后MMSE、ADL、WMS評(píng)分比較(±s，分)

一年后觀察組 30 19.81±5.72 21.23±4.90 37.04±8.57 44.61±8組別 n MMSE評(píng)分入組時(shí) 一年后ADL評(píng)分入組時(shí) 一年后WMS評(píng)分入組時(shí).23 60.13±6.68 61.35±6.22對(duì)照組 28 20.12±6.01 18.04±6.03 36.97±8.92 36.00±9.98 60.63±6.52 58.04±5.42 t值 0.201 2.218 0.030 2.342 0.288 2.154 P值0.841 0.031 0.976 0.023 0.774 0.036

3 討論

AD是認(rèn)知功能障礙、精神衰退、行為異常的一種慢性進(jìn)行性疾病，AD患者大部分時(shí)間需在家中受家人照料，研究中護(hù)士不僅要做好AD患者住院期間康復(fù)訓(xùn)練，還要充分發(fā)揮家庭功能、社會(huì)功能，為AD患者營(yíng)造一個(gè)安全、寬松、富有感情色彩的生活氛圍，培養(yǎng)其自理能力，讓患者在自我護(hù)理中體會(huì)到生存的價(jià)值。課題組成員通過住院期間、出院后定期電話隨訪、家庭訪視以及AD患者三者間相互交往，提高加強(qiáng)對(duì)AD的認(rèn)識(shí)，經(jīng)對(duì)早、中期AD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)將以往的被動(dòng)照顧轉(zhuǎn)變成為以康復(fù)為主的全面照顧〔3〕，有效延緩AD患者病情進(jìn)展，改善癥狀，提高生存和生活質(zhì)量。

本課題調(diào)查結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練一年后兩組患者的MMSE得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組的智能狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見智能訓(xùn)練可強(qiáng)化患者的思維聯(lián)想，不僅可給大腦有益刺激，還能加快腦部的血液循環(huán)及腦細(xì)胞的新陳代謝，維持和改善自立能力，延緩記憶力衰退，使AD患者的認(rèn)知水平和行為功能得以保持;日常生活能力訓(xùn)練不僅改善了AD患者的自理能力和適應(yīng)能力，使其保持基本生活習(xí)慣且能給大腦有益的刺激，使腦部延緩衰退，研究證實(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練可延緩AD病情發(fā)展，對(duì)認(rèn)知功能和日常生活能力具有保護(hù)作用，提示我們應(yīng)重視AD患者的記憶力、定向力、邏輯思維、日常生活能力、體能等方面的訓(xùn)練。同時(shí)，可以證實(shí)AD癥狀越早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療效果越好。

目前許多家庭照顧者缺乏對(duì)該疾病的相關(guān)知識(shí)和對(duì)患者照料常識(shí)，造成AD患者在家中得不到系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，這不僅無形中給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，而且也加速了AD的進(jìn)展。課題組成員根據(jù)認(rèn)知行為訓(xùn)練理論:認(rèn)知訓(xùn)練與情緒變化是相互促進(jìn)的，對(duì)觀察組AD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)就其健康問題對(duì)AD患者和照顧者講解，并在智能、邏輯思維、體能、日常生活能力等方面的訓(xùn)練中，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)始終貫穿著情感，并要求家庭或照顧者參與，同時(shí)，通過康復(fù)訓(xùn)練理解AD患者內(nèi)心，細(xì)心觀察情感變化，及時(shí)鼓勵(lì)和表揚(yáng)，使之增加信心，減少寂寞、孤獨(dú)感和對(duì)別人的依賴。研究中因有家人(或照顧者)參與更體現(xiàn)愛心和體貼，AD患者主動(dòng)參與的愿望及能力增加，自信心、愉快心情隨之增加。此外，社會(huì)、家庭的支持和照顧對(duì)AD患者的康復(fù)訓(xùn)練有著舉足輕重的作用。他們的參與并從中領(lǐng)會(huì)訓(xùn)練的程序、方法、動(dòng)作及注意事項(xiàng)，出院后在家堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)AD患者的病情產(chǎn)生極大的影響，恰到好處的康復(fù)訓(xùn)練不僅可延緩病情的進(jìn)展，增加AD患者遵醫(yī)行為，還可縮短住院天數(shù)，減少住院次數(shù)，同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更符合衛(wèi)生資源合理作用。

1 范 妮，何江波，肖計(jì)劃，等.老年癡呆患者認(rèn)知功能障礙的分析〔J〕.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002;16(9):591.

2 中華醫(yī)學(xué)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分會(huì)與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:32-4.

3 譚曉雪，招麗媼，林春潔，等.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期老年癡呆患者家庭安全及并發(fā)癥的影響〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2010;5(25):75-7.