CAP臨床路徑管理在基層醫(yī)院中的應(yīng)用效果研究

申海燕 梁建忠

（廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 佛山 528248）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。抗生素時代，社區(qū)獲得性肺炎仍然是威脅人類健康的常見和重要疾病。20世紀(jì)末WHO和美國的統(tǒng)計資料均顯示，CAP在人口死亡順位中居第6位，是感染性疾病的首位死因[2]，其作為一種高發(fā)病率、高醫(yī)療資源消耗和高病死率的疾病受到高度重視。為此，我國引入“臨床路徑管理”并于2010年開始在全國30個省份共計1383家醫(yī)院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理（Clinical Pathway，CP）試點工作。現(xiàn)就我院開展CAP臨床路徑管理工作前后的患者診治資料進行回顧性分析，以評價CAP臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院于2010年7月開始開展CAP臨床路徑管理工作，選擇開展臨床路徑管理工作前后以“肺炎”為第一診斷收住院的患者為研究對象，其中2010年1月至2010年6月按住院順序每月抽取前10例共60例為對照組，2010年7月至12月為過渡期，不納入分析，2011年1月至6月納入臨床路徑且無變異完成的CAP患者共93例為研究組。

病例的選擇符合中華醫(yī)學(xué)會2006年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[1]，其中：對照組入組標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎診斷且CUBE-65評分為非重癥；②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的診治；③由主管醫(yī)師判斷符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。研究組入組標(biāo)準(zhǔn)即納入臨床路徑管理且無變異順利完成整個路徑：①第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎診斷且CUBE-65評分為非重癥；②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的診治；③研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間需要特殊處理或者因其他疾病診斷導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎住院時間延長或住院費用增加時；因患者個人原因需提前出院而退出臨床路徑。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的辦法，調(diào)取兩組患者的病歷，統(tǒng)計各個患者住院天數(shù)、住院費用、藥費、治療效果，將結(jié)果輸入EXCEL整理；調(diào)取患者出院時填寫的滿意度調(diào)查表計算患者滿意度。該調(diào)查表為問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對醫(yī)護人員的態(tài)度、專業(yè)知識水平、治療有效性、醫(yī)院工作流程及軟硬件設(shè)施共20個條目，每個條目設(shè)5個維度，包括很滿意、基本滿意、基本不滿意、不滿意及未涉及。得分計算方法為：很滿意為1分，基本滿意為0.9分，基本不滿意0.5，不滿意為0分，未涉及為0分（且不計入總條目數(shù)），滿意度等于實際得分/總有效條目數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，均數(shù)比較用t檢驗，P＞0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

經(jīng)統(tǒng)計，對照組患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡（45.67±18.66）歲；研究組共有患者93例，其中男性43例，女性50例，年齡（50.68±17.51）歲。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 兩組患者觀測指標(biāo)對比結(jié)果分析

表1 路徑實施前后經(jīng)濟指標(biāo)對比

表2 路徑實施前后療效及滿意度對比

通過統(tǒng)計兩組患者的住院天數(shù)、住院總費用、藥費及藥占比，可以看出，實施臨床路徑管理后，住院天數(shù)、住院總費用、藥費及藥占比均比實施前有明顯下降，其中藥占比下降達4.53個百分點，兩組之間的差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。此外，通過兩組之間治療效果的對比，發(fā)現(xiàn)兩組之間治愈率也有統(tǒng)計學(xué)差異，其中治療組的治愈率達91.4%，明顯高于對照組。患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度則由對照組的91.91%升至95.16%，兩組之間的差異也是很顯著的（表2）。因此可以認(rèn)為，實施臨床路徑管理后，可以在保證原有療效的基礎(chǔ)上，明顯減少患者住院時間，降低住院費用和藥物費用，且患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度較前明顯增高。

3 討 論

臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)療計劃，以縮短康復(fù)時間，減少資源浪費，是服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。與臨床指南相比，臨床路徑細化了醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)，注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。通過對社區(qū)獲得性肺炎患者實施臨床路徑體現(xiàn)了以患者為中心，患者從中獲益，通過護士向患者講解臨床路徑表，讓患者知道自己應(yīng)該享受的醫(yī)療護理服務(wù)項目，事先了解診療的基本情況，知道何時可以出院，需要花費多少費用等，減少了患者的思想顧慮，以積極的心態(tài)配合治療。同時，患者在接受治療、護理和宣教中，既治愈或緩解了病情，還學(xué)到了預(yù)防保健知識，增強了患者的參與意識；增進了醫(yī)護患間的溝通；保護了醫(yī)患之間的合法權(quán)益；實現(xiàn)了患者對醫(yī)護工作的有效監(jiān)督[4]。因此，通過實施臨床路徑，患者及家屬具體了解了診療的詳細過程及時間安排，使患者積極配合，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，滿足了患者的知情權(quán)，從而使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷的提高。

實踐證明，在三級醫(yī)院實施臨床路徑管理后可明顯縮短相同病況患者平均住院日及減少住院費用，加強醫(yī)護患合作，提高了患者滿意度，且促進了醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛[5-7]。但是實際上，有相當(dāng)一部分的社區(qū)獲得性肺炎患者是在基層醫(yī)院治療的。相對于三級醫(yī)院，基層醫(yī)院技術(shù)水平偏低、設(shè)備條件較差，患者的經(jīng)濟壓力較大，文化程度偏低。那么，在基層醫(yī)院實施CAP臨床路徑管理后的情況又是怎么樣呢？陳奕翩等[8]通過對基層醫(yī)院實施CAP臨床路徑管理前后的患者診治情況對比發(fā)現(xiàn)，路徑實施后，患者因為得到規(guī)范的診療以及療程的保證，導(dǎo)致實施臨床路徑后平均住院日較實施前延長，平均住院費用實施前后無明顯變化，但平均藥費較前明顯減少，與三級醫(yī)院出現(xiàn)了不同的結(jié)果。

本院同樣為基層醫(yī)院，2011年6月通過廣東省二甲醫(yī)院的評審。本研究采用了本院實施臨床路徑前后相同季節(jié)就診患者的資料進行分析，得到了與三級醫(yī)院研究相似的結(jié)果[5]，平均住院天數(shù)、平均藥費及藥占比均有明顯下降，且療效及患者滿意度無下降，只不過住院天數(shù)、住院費用及藥費等數(shù)值均明顯低于三級醫(yī)院，這與韓丹丹[9]的研究結(jié)果相一致。他們[9,10]認(rèn)為，同樣的疾病，好轉(zhuǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，三級醫(yī)院的醫(yī)藥費用明顯高于二級醫(yī)院是由于三級醫(yī)院作為科研、教學(xué)及醫(yī)療一體的醫(yī)療組織，在治病過程中存在很大的沉沒成本，而這部分沉沒成本又沒有國家財政的支持補償，就轉(zhuǎn)化為病種醫(yī)藥費用。因此，通過本研究的數(shù)據(jù)，我們應(yīng)該意識到合理利用醫(yī)療資源，首先就是要做到合理收治患者，對患者來說，小病常見病，基層醫(yī)院完全有能力治療的時候，沒有必要到三級醫(yī)院去治療；對衛(wèi)生行政及醫(yī)療工作者來說，如果把三級綜合型醫(yī)院的更高級別更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源用在常見病的診療上是對醫(yī)療資源的極大浪費。因此，完善不同級別醫(yī)院之間的互相轉(zhuǎn)診制度，可以一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。

總之，通過對基層醫(yī)院實施CAP臨床路徑管理工作前后的患者診治資料的分析，證實了實施臨床路徑管理后，規(guī)范了社區(qū)獲得性肺炎患者的診療，既可保證療效及患者滿意度，又可以一定程度上減少平均住院天數(shù)，減少住院費用，促進醫(yī)療資源的合理利用，是值得在基層醫(yī)院推廣的工作模式。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(6)：651-655.

[2] 何禮賢,陳雪華.社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成及初始經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用的爭議[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(2)：110-113.

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[4] 馬集云,吳燕子,蔡艷,等.臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2008(2)：22-24.

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[7] 鄧玉宏,王忠,馬利,等.實施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國抗生素雜志,2008,33(12)：714-716.

[8] 陳奕翩,雷元金,李貴林,等.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫(yī)院的實施效果分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(14)：12-14.

[9] 韓丹丹.二級醫(yī)院和三級醫(yī)院單病種管理實施效果的比較研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011,25(6)：430-432.

[10] 胡登利.從單病種醫(yī)療費用分析談醫(yī)療衛(wèi)生改革[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002,(11)：654-655.