帶機與脫機纖維支氣管鏡操作在ICU病房應(yīng)用比較

李景釗 史廣超

帶機與脫機纖維支氣管鏡操作在ICU病房應(yīng)用比較

李景釗 史廣超

目的比較帶機與脫機纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)操作在ICU病房應(yīng)用中的可操作性、安全性。方法收集2010年5月至2012年4月年收住胸外科、呼吸科骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及ICU病房的上機患者50例。年齡35～91歲，平均年齡5612歲。以信封抽樣，隨機分組，采用普通脫機纖支鏡和通過小孔軟口三通管進行帶機纖支鏡操作，其中脫機纖支鏡27例，共操作39次;帶機纖支鏡操作23例，操作50次。比較平均操作時間、低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止、成功次數(shù)等指標。結(jié)果普通脫機纖支鏡操作時的低氧血癥發(fā)生次數(shù)、被迫中止操作次數(shù)、呼吸心跳停止例數(shù)明顯高于帶機纖支鏡操作，成功率及平均操作時間均明顯低于帶機纖支鏡操作，統(tǒng)計學(xué)處理具有顯著性差異。結(jié)論

帶機纖支鏡操作具有更好的安全性、可操作性和有效性。

帶機纖維支氣管鏡;小孔軟口三通管

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2012年4月年收住胸外科、呼吸科骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及ICU病房的上機患者50例。年齡最小35歲，最大91歲，平均年齡5612歲。以信封抽樣，隨機分組，采用普通脫機纖支鏡和帶機纖支鏡操作，其中脫機纖支鏡27例，共操作39次;帶機纖支鏡操作23例，操作50次。

1.2 操作方法脫機操作患者先進行5 min純氧通氣，再進行斷管脫機操作。清醒患者，可在操作前自氣管插管注入2%利多卡因5 ml以減少患者的反應(yīng)。脫機纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進入進行操作。操作過程中護士隨時準備接管再通氣。帶機操作患者也先進行5 min純氧通氣，然后自三通管軟口進入纖支鏡。進境后因氣道壓增加，需適當(dāng)降低壓力支持(PSV)、潮氣量(TV)、呼吸末正壓(PEEP)，并適當(dāng)增加吸入氣氧濃度。支氣管肺泡灌洗時單側(cè)一般不超過150 ml生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質(zhì)喪失而引起肺不張。操作過程中護士隨時準備接管再通氣。

1.3 觀察指標患者在操作中出現(xiàn)指測氧飽和度(SPO2)＜80%、心率＞150次/min、血壓下降低于90/60 mm Hg等瀕死癥狀被迫放棄操作為被迫中止操作;比較平均操作時間、低氧血癥、被迫中止操作次數(shù)、呼吸心跳停止、成功次數(shù)等指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用表示，各組間比較采用單因素方差分析。以a=0.05為檢驗水準，以P＜0.05作為統(tǒng)計學(xué)有統(tǒng)計學(xué)差異的標準，以P＜0.01作為統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異的標準。

2 研究結(jié)果

2.1 普通脫機纖支鏡操作時的低氧血癥發(fā)生次數(shù)、被迫中止操作次數(shù)、呼吸心跳停止例數(shù)、成功率及平均操作時間均明顯低于帶機纖支鏡操作，統(tǒng)計學(xué)處理具有顯著性差異。

2.2 觀察指標結(jié)果見表1。

表1 脫機和帶機纖支鏡操作指標觀察表

3 結(jié)論

帶機纖支鏡操作具有更好的安全性和可操作性。

4 討論

目前機械通氣在救治呼吸衰竭患者的救治中應(yīng)用越來越廣泛。但在中因支氣管分泌物的潴留、痰栓和血凝塊的堵塞導(dǎo)致肺部感染和肺不張逐漸成為影響機械通氣的關(guān)鍵因素，應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺灌洗術(shù)是一種治療的有效手段［1，2］。除此之外，纖維支氣管鏡被引入ICU病房，還為重癥上機患者直觀地氣道觀察、濕化、清理、維護及取樣開辟了廣闊的前景。脫機纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進入，操作時患者因暫時脫機使患者的正壓通氣中斷，患者可能出現(xiàn)低氧血癥;纖維支氣管鏡插入、反復(fù)灌洗、吸引造成患者缺氧加重，甚至患者呼吸心跳停止［3］，所以患者的低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明顯增加。因平均操作時間短，所以成功率低。

周光榮［4］在2008年對8例機械通氣患者中應(yīng)用經(jīng)三通管行支氣管行肺沖洗術(shù)，效果良好。王劍等［5］經(jīng)床邊纖維支氣管鏡治療痰阻肺不張，療效滿意?？梢妿C纖維支氣管鏡操作的實用性和安全性更好。

以前應(yīng)用的三通管多為硬質(zhì)、廣口，纖支鏡插入后與管口摩擦?xí)斐社R身損傷，而且操作困難。最關(guān)鍵是纖支鏡插入后呼吸機的管道的密閉性差，使氣道壓減低，造成低通氣。本課題在帶機操作時使用小孔軟口三通管，纖支鏡插入口是軟質(zhì)的，避免了與管口摩擦?xí)斐社R身損傷，而且鏡身活動度較大，操作流暢。纖支鏡插入口口徑小于纖支鏡的直徑，這樣纖支鏡插入后呼吸機的管道的密閉性好，不會造成造成低通氣和低氣道壓，增加了帶機纖維支氣管鏡操作的可操作性、安全性和有效性。

［1］李志仁，周新.支氣管肺泡灌洗術(shù)的進展及其應(yīng)用評價.實用內(nèi)科雜志，1990，10(11):523．

［2］洪武軍，應(yīng)可凈，徐英.纖維支氣管鏡在機械通氣中的應(yīng)用價值.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(1):52．

［3］張波，劉一，王東，等.床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥免疫抑制相關(guān)性肺病中的應(yīng)用.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4: 275-277．

［4］周光榮.經(jīng)三通管行支氣管肺灌洗術(shù)在機械通氣病人中的應(yīng)用.醫(yī)師進修雜志，2003，10:29-30．

［5］王劍，王春香.纖維支氣管鏡床邊吸引對氣道分泌物引起急性肺不張的作用.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，3:357．

呼吸機支持通氣是重癥患者治療的重要手段，但呼吸機支持通氣也面臨諸多問題，如呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、各種原因的氣道堵塞造成的低通氣等，床旁纖支鏡應(yīng)用為機械通氣患者的呼吸道管理提供了可靠直接的方法。但傳統(tǒng)的脫機操作風(fēng)險較大，本課題擬探討重癥患者通過小孔軟口三通管在帶呼吸機狀態(tài)下進行纖維支氣管鏡操作，以減少因脫機和纖支鏡插入、吸引、灌洗、活檢等操作造成患者缺氧加重、呼吸心跳停止的風(fēng)險，并對二者的相關(guān)指標進行量化比較，以拓寬纖維支氣管鏡在ICU病房應(yīng)用范圍。

461000河南省許昌市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

李景釗