納米碳顆粒定位法在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

陳翀 李權(quán) 張?bào)泸?胡孝渠

納米碳顆粒定位法在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

陳翀 李權(quán) 張?bào)泸?胡孝渠

目的評(píng)價(jià)納米碳標(biāo)記腫瘤在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用前景。方法在2009年7月～2011年7月選取65例結(jié)腸癌手術(shù)病人。取31例經(jīng)腸鏡注射納米碳顆粒懸液定位腫瘤位置，其他34例未處理做陰性對(duì)照。結(jié)果在所有標(biāo)記的病人中標(biāo)記定位處染色明顯清楚，病人沒有腹痛、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中確定病灶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)有明顯差別，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01或0．05)。結(jié)論納米碳標(biāo)記在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中安全且有效。

結(jié)腸鏡腹腔鏡結(jié)腸癌納米碳顆粒標(biāo)記

資料與方法

1．一般資料:我們選取2009年7月～2011年7月年行腹腔鏡手術(shù)的病人65人，實(shí)驗(yàn)組病人31例，男性19例，女性12例;年齡50～64歲，平均年齡58歲;其中降結(jié)腸癌5例，橫結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌19例;TNM分期:Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。對(duì)照組35例，男性20例，女性15例，年齡49～62歲，平均年齡56歲，其中降結(jié)腸癌7例，橫結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌20例;TNM分期:Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。

2．定位方法:實(shí)驗(yàn)組:納米碳混懸注射液購(gòu)自重慶萊美藥業(yè)股份有限公司。一次性注射針NM－200U－0423購(gòu)自O(shè)-lympus公司。病人于定位前充分做好腸道清理準(zhǔn)備，在進(jìn)行電子腸鏡檢查時(shí)，首先按常規(guī)操作找到腫瘤部位，然后患者取仰臥位，通過一次性將納米碳混懸液標(biāo)記在距腫瘤病灶邊緣1cm的正常組織，分3～4點(diǎn)行漿膜下注射，每點(diǎn)注射0．1～0．3ml。術(shù)后予適當(dāng)甲硝唑片等藥物預(yù)防感染。對(duì)照組采用術(shù)前CT及普通腸鏡定位。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的術(shù)中確定病灶時(shí)間、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前定位時(shí)腸鏡下看見明顯腫瘤旁邊組織黑染顯色。從術(shù)前內(nèi)鏡染色定位到手術(shù)的時(shí)間為3～7天，平均5天。其中有1例患者因?yàn)閭€(gè)人原因，在染色定位1．5個(gè)月后手術(shù)。在所有術(shù)前腸鏡染色定位患者未發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹瀉等感染癥狀及其他不適。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)中在腹腔鏡下均能清晰見到腫瘤所在位置的大腸漿膜上黑染顯色(圖1)，從進(jìn)入腹腔到尋找到病灶的時(shí)間為0．3～2．0min，平均0．739min。所有實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)均能順利完成對(duì)病變部位的根治性切除且切除標(biāo)本的兩側(cè)切緣陰性。對(duì)照組從進(jìn)入腹腔到尋找到病灶的時(shí)間為0.5～15.7min，平均5．735min(圖2)。據(jù)SPSS軟件分析顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組確定病灶時(shí)間有差別，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中確定病灶時(shí)間少于對(duì)照組。術(shù)中將對(duì)照組切下的標(biāo)本進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有1例患者腫瘤遠(yuǎn)端腸管的切除范圍不夠，經(jīng)追加術(shù)后達(dá)到根治性切除。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為130～185min，平均手術(shù)時(shí)間為155．4min，術(shù)中出血量為105～144ml，平均為121.6ml，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為135～210min，平均手術(shù)時(shí)間為167．9min，術(shù)中出血量為101～160ml，平均為132．8ml(圖3、圖4)，兩組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05或0．01)。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和出血量少于對(duì)照組。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)除了病灶黑染以外，周邊仍有部分單獨(dú)的黑染顆粒，據(jù)術(shù)后病理檢查顯示為淋巴結(jié)(圖5)。

圖5 術(shù)中單獨(dú)黑染顆粒

討論

近年來腹腔鏡技術(shù)的日新月異的變化讓病人受益匪淺。目前認(rèn)為，絕大多數(shù)的結(jié)腸癌病人都有行腹腔鏡手術(shù)的指征。以往曾認(rèn)為高齡及合并心肺疾病是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證;如今認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的許多優(yōu)勢(shì)如術(shù)后疼痛輕、早期下床活動(dòng)及術(shù)后肺部感染發(fā)生率低等均有益于這類病人的圍手術(shù)期治療。在腹腔鏡大量用于結(jié)腸癌手術(shù)的同時(shí)，由于缺乏有效的觸覺反饋輔助，當(dāng)腫瘤較小或未侵及漿膜層時(shí)術(shù)中探查往往較為困難。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前腫瘤定位標(biāo)記，以幫助術(shù)中確定腫瘤的位置及切除腸段范圍。

目前定位的方法有許多種，包括鋇劑雙重對(duì)比定位、鈦夾定位、術(shù)中腸鏡定位、術(shù)前注射染色劑定位等。鋇劑雙重對(duì)比定位經(jīng)常會(huì)遺漏較小的病變［7］。鈦夾定位則因?yàn)殁亰A經(jīng)常經(jīng)過數(shù)天容易掉落而有一定的缺陷性［6］。術(shù)中腸鏡定位則需要專門的術(shù)中腸鏡及隨行的內(nèi)鏡醫(yī)師，且增加手術(shù)時(shí)間和感染概率，有局限性［8］。在染色劑定位常用的染料有甲苯胺藍(lán)、異舒泛藍(lán)、蘇木精、伊紅、印度墨汁等。甲苯胺藍(lán)、異舒泛藍(lán)、蘇木精、伊紅等染料染色時(shí)間相對(duì)較短，容易隨時(shí)間擴(kuò)散而使定位不準(zhǔn)確［9，10］。印度墨汁是一直以來被廣泛運(yùn)用的染色劑，但因?yàn)槠涑煞衷?，?huì)導(dǎo)致極少數(shù)患者引發(fā)炎癥反應(yīng)，從來帶來一些并發(fā)癥［11］。

我們?cè)谶\(yùn)用納米碳混懸注射液定位的時(shí)候，在腫塊大小允許的情況下，盡量分3～4點(diǎn)去注射，最好在一個(gè)平面間隔相同的距離，這樣便于觀察具體腸段的位置而避免遺漏［12］。納米碳定位術(shù)無明顯禁忌證，腹腔鏡大腸癌手術(shù)的患者均可施行，術(shù)中不需任何的輔助設(shè)備即可找到病變部位。定位后術(shù)中顯示病灶處清晰明了，而且數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)達(dá)1．5個(gè)月的時(shí)間依然清晰，更長(zhǎng)時(shí)間今后可在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步加以證明。實(shí)驗(yàn)組跟對(duì)照組比較，在術(shù)中確定病灶時(shí)間上，由于實(shí)驗(yàn)組病灶直接明顯，但對(duì)照組由于部分病例病灶未突破漿膜層，缺乏直觀顯現(xiàn)，需要通過術(shù)中腸鏡幫助確定位置，因此確定病灶時(shí)間大大延長(zhǎng)，也為手術(shù)的順利進(jìn)行設(shè)置了一定的障礙。另外實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少，切除范圍更加精確，方法簡(jiǎn)單，具有極大的實(shí)用性。

此外納米碳混懸液不僅可以用在腸癌的定位上，也可以用在先天性巨結(jié)腸的手術(shù)定位中，幫助確定手術(shù)切除范圍［13］。在淋巴結(jié)顯影方面，納米炭能清楚顯示淋巴結(jié)的分布情況，有利于淋巴結(jié)的徹底清除。納米碳顆粒定位法在具有腹腔鏡手術(shù)條件的醫(yī)院均可開展，合理適當(dāng)運(yùn)用必將讓腹腔鏡技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

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(收稿:2012－03－19)

(修回:2012－03－28)

Application of Preoperative Colonoscopic Tattooing Using Carbon Nanoparticles for Localization in Laparoscopic Colonic Surgery．

Chen Chong，Li Quan，Zhang Xiaohua，Hu Xiaoqu．The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang 325000，China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of tattooing colonic neoplasms with carbon nanoparticles in laparoscopic colonic cancer surgery．MethodsFrom July 2009 to July 2011，65 patients with colonic carcinomas were recruited and divided as experimental group(n=31)and control group(n=34)．The patients in the experimental group were localized preoperatively by endoscopic carbon nanoparticles tattooing，while those in the control group were no tattooed．ResultsAll the injection sites were visible to the surgeons in 31 cases．None of 65 patients had abdominal pain，fever，diarrhoea or any other symptoms of inflammation development．There were significant differences in the time of finding neoplasms，operative time and hemorrhage amount of the patients during the operation between two groups (P＜0．05)．ConclusionTattooing colonic neoplasms with carbon nanoparticles in laparoscopic colonic cancer surgery is safe and useful．

Colonoscopy;Laparoscopy;Colonic neoplasms;Carbon nanoparticles;Tattoo

自從1991年美國(guó)的Jacobs醫(yī)師施行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以后，近20年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。跟傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有腹壁切口小、干擾小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連少、免疫功能受影響小、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［1，2］。但是由于腫瘤的腸鏡定位受操作者主觀經(jīng)驗(yàn)影響較大，對(duì)于直腸以上部位的位置判定容易出現(xiàn)偏差，尤其以肝曲、脾曲部位最為明顯［3，4］。在腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)中，由于只能用器械接觸臟器，缺乏手的感觸，尤其是病灶處漿膜面無明顯變化或有粘連者，也增加了術(shù)者對(duì)腫瘤進(jìn)行精確定位的難度［5］。目前在腹腔鏡腸道腫瘤定位方面有許多方法，包括鈦夾定位、鋇劑定位、術(shù)中腸鏡定位、術(shù)前注射染色劑定位等。染色劑定位常用的染料是甲苯胺藍(lán)、異舒泛藍(lán)、蘇木精、伊紅、印度墨汁等。以上介紹的方法及染料，都有各自的缺點(diǎn)和局限性［6］。我們的研究主要是運(yùn)用新型材料納米碳懸液來定位腸道腫瘤，然后實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)并評(píng)價(jià)其效用。

325000溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

張?bào)泸懀魅吾t(yī)師，電子信箱:78093887@sina．com