青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診治

楊 真，金仙玉

(大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033)

青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診治

楊 真，金仙玉

(大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033)

青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為19% ～73%，BMI和月經(jīng)情況為其兩大危險(xiǎn)因素;國(guó)內(nèi)對(duì)青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率不高，有待于患者和醫(yī)生雙方加以重視;早期診治可以阻斷疾病發(fā)展及不孕癥的發(fā)生，對(duì)青春期患者更有意義;其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，主要與苗勒氏管結(jié)構(gòu)異常有關(guān);發(fā)病年齡最早可在初潮前乳房剛發(fā)育時(shí)開始;癥狀以周期性和非周期性下腹痛為主，可伴有胃腸道、膀胱癥狀以及月經(jīng)不調(diào);病理以非典型病變?yōu)橹?，最常見的病變部位是直腸子宮陷凹;超聲可作為青少年慢性盆腔痛的首選輔助檢查，而MRI對(duì)青少年生殖道畸形有重要的診斷價(jià)值;血清CA125水平可用于協(xié)助診斷，而血清CA199水平通常作為治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo);目前腹腔鏡是最佳的診療方法;術(shù)后輔以藥物治療，同時(shí)進(jìn)行心理治療等綜合治療;藥物治療要持續(xù)到完成生育。

青春期;子宮內(nèi)膜異位癥;診斷

1 概 述

具有生物活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的身體其他部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)、持續(xù)加重的盆腔粘連及疼痛、不孕是其主要臨床表現(xiàn)。該病具有分布廣泛、臨床表現(xiàn)多樣和處理原則差異性大的特點(diǎn)［1］。青春期子宮內(nèi)膜異位癥是指青春期(＜20歲的女性)發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡的婦女中的發(fā)病率為5% ～10%［1］。由于缺少大樣本研究以及誤診等原因，以往認(rèn)為青春期子宮內(nèi)膜異位癥罕見。

1.1 發(fā)病率

據(jù)國(guó)外研究，青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為19%～73%，患病率為47%，剛進(jìn)入青春期的女性發(fā)病率為25% ～38%，不低于育齡期女性。Drosdzol等［2］發(fā)現(xiàn)用口服避孕藥和非甾體類抗炎藥治療無效的慢性盆腔痛的患者中，青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為50%～70%。

1.2 危險(xiǎn)因素

BMI和月經(jīng)情況為青春期子宮內(nèi)膜異位癥的兩大危險(xiǎn)因素。Hediger等［3］報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥患者的BMI明顯低于對(duì)照組。Liu等［4］報(bào)道BMI與年輕的患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。Matalliotakis等［5］報(bào)道少女初潮越早、月經(jīng)周期越短以及月經(jīng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 誤診原因

從子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)會(huì)得知，患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中有66%在20歲之前曾有發(fā)作性盆腔痛癥狀發(fā)生，在確診前平均就診4次以上。Ballaweg等［6］調(diào)查了4 000例子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，發(fā)現(xiàn)67%的患者首發(fā)癥狀在20歲以前，21%的患者在15歲以前就有盆腔疼痛，從出現(xiàn)癥狀到確診平均需9.28年，其中患者未及時(shí)就診占4.67年，而醫(yī)生未及時(shí)確診占4.61年。

未及時(shí)就診的原因:本病臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)及慢性盆腔疼痛多見，人群中原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率高達(dá)47% ～80%，青春期更高，因此患者多主動(dòng)歸因?yàn)樵l(fā)性痛經(jīng)，不予以重視，任疾病漸進(jìn)發(fā)展，最終多以附件區(qū)囊腫、急腹癥以及婚后不育就診。魏美娟等報(bào)道顯示上海地區(qū)青春期女性經(jīng)期腹痛發(fā)生率58.3%，而就診率僅為 6.6%［7］。

未及時(shí)確診的原因:中國(guó)＜16歲的患者多就診于兒科，兒科醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)的癥狀往往傾向于用內(nèi)外科疾病解釋;即使就診于婦科，大部分婦科醫(yī)生認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女疾病，對(duì)青春期子宮內(nèi)膜異位癥常常忽視。雖然腹腔鏡檢查是近年來診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其費(fèi)用高且有創(chuàng)，往往難以為患者所接受，故多數(shù)患者未能進(jìn)行進(jìn)一步診斷。另一方面青春期子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣不典型，易造成誤診。本病常見癥狀是慢性盆腔痛，其次是進(jìn)行性痛經(jīng)，可伴有消化道及泌尿道癥狀、下腹包塊和月經(jīng)不調(diào)，血清中CA-125和炎癥因子可升高。本病易誤診為原發(fā)性痛經(jīng)、卵巢腫瘤、慢性盆腔炎和闌尾炎等疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道約80%以上的青春期子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前未能明確診斷，多誤診為闌尾炎和卵巢腫瘤。再加之，患者年齡小、對(duì)癥狀描述不準(zhǔn)確、查體不合作、多無性生活、行直腸檢查不如陰道檢查清楚等，均增加了診斷的難度。

綜上所述，由于患者未及時(shí)就診和醫(yī)生未及時(shí)確診，使得青春期子宮內(nèi)膜異位癥的真實(shí)發(fā)病率難以估計(jì)。但近年來隨著研究的進(jìn)展、醫(yī)生的重視度提高以及腹腔鏡的應(yīng)用，青春期子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道逐漸增多。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 Sampson“逆行月經(jīng)”學(xué)說

1920年，Sampson提出經(jīng)血逆流，脫落的子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，并種植到盆腔腹膜等部位而發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。青春期部分患者伴有生殖道先天梗阻畸形，如先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)這樣的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的幾率更高，Audebert［8］報(bào)道生殖道梗阻解除后病灶能夠自然緩解甚至完全消失，這都支持了 Sampson學(xué)說。據(jù) Evvazzadeh等［9］報(bào)道，1例13歲女孩行陰道炎性潰瘍切除后1年，陰道再次出現(xiàn)潰瘍并且隨月經(jīng)周期出血，行潰瘍部位活檢提示為子宮內(nèi)膜異位癥，5年后再次出現(xiàn)上述癥狀，再次活檢仍提示子宮內(nèi)膜異位癥，這也從側(cè)面支持了Sampson學(xué)說。

2.2 血源與淋巴播散學(xué)說

有研究報(bào)道，1例15歲少女患有外陰腫物，切除后病理證明為外陰子宮內(nèi)膜異位癥，Halbon在1924年提出子宮內(nèi)膜異位癥可能通過淋巴或血管播散，也有研究發(fā)現(xiàn)在盆腔淋巴管和盆腔靜脈中有子宮內(nèi)膜異位組織，所以血管和淋巴播散可能是該青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制。

2.3 苗勒氏管胚性殘余或體腔上皮化生學(xué)說

由于女性在初潮前發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥難以用Sampson學(xué)說解釋，Batt等［10］進(jìn)行了一系列調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在女性青春期第一個(gè)標(biāo)志——乳房發(fā)育時(shí)雌激素突然增多，雌激素作用于苗勒氏管胚性殘余，可以使其上皮化生為子宮內(nèi)膜異位病灶。有研究報(bào)道了5例青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡最小的8.5歲，乳房均開始發(fā)育，月經(jīng)均未來潮，均不伴有生殖道異常，也認(rèn)為青春期子宮內(nèi)膜異位癥起源于苗勒氏管胚性殘余或體腔上皮化生。

2.4 遺傳學(xué)說

子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)多基因多因素的遺傳病，相關(guān)基因已經(jīng)被確定。研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥的一級(jí)親屬發(fā)病率為6.9%，對(duì)照組僅為1%。例如環(huán)境因素或者基因因素在胚胎時(shí)影響DNA的甲基化，影響了關(guān)鍵基因，為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展提供了先決條件。

2.5 免疫調(diào)節(jié)學(xué)說

Halme等首先發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜碎片逆流入盆腔后，細(xì)胞免疫反應(yīng)不足，不能夠通過巨噬細(xì)胞有效清除異物。與此同時(shí)大量巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，介導(dǎo)了免疫和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部粘連形成，促進(jìn)了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展［11］。研究顯示子宮內(nèi)膜異位癥中的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子均明顯升高，并且產(chǎn)生過多的雌激素和前列腺素，這些都可能促進(jìn)子宮內(nèi)膜碎片與腹膜粘附生長(zhǎng)。研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑色素瘤及某些HLA抗原有關(guān)，患者的IgG及抗子宮內(nèi)膜抗體明顯增加，表明其具有自身免疫性疾病的特征。

2.6 在位內(nèi)膜決定說

這是近年來學(xué)者提出的新學(xué)說，認(rèn)為導(dǎo)致內(nèi)膜種植的基本要素是患者在位內(nèi)膜具有活躍的增殖性，即在位內(nèi)膜生物活性異常:細(xì)胞凋亡及基因異常、細(xì)胞因子分泌及調(diào)控異常、血管生成異常以及細(xì)胞粘附異常等均是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，可以用這個(gè)理論來解釋。

2.7 環(huán)境因素

1993年Rier等首次報(bào)道恒河猴中的TCDD(四氯二噁英)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，機(jī)制可能是TCDD通過免疫抑制和雌激素?cái)M作用，或者是改變基因表達(dá)，抑制T細(xì)胞和細(xì)胞因子的生成以及降低NK細(xì)胞活性等影響子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展。

綜上，青春期子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機(jī)制仍不明確，沒有哪個(gè)學(xué)說可以單獨(dú)解釋所有的青春期子宮內(nèi)膜異位癥。苗勒氏管胚性殘余或體腔上皮化生學(xué)說，可以解釋乳房初發(fā)育到月經(jīng)前的青春期子宮內(nèi)膜異位癥;逆行月經(jīng)學(xué)說可以解釋初潮后女性的子宮內(nèi)膜異位癥，但是正常女性都有經(jīng)血逆流的現(xiàn)象，不一定均發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，這可以用在位內(nèi)膜決定說補(bǔ)充解釋;盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥則由血管和淋巴播散學(xué)說來解釋。從根本上來看，青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展，很可能是多基因或者是多種不同來源的免疫損傷的一個(gè)最終結(jié)果。這些都需要進(jìn)一步的研究。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 年齡特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜異位癥最初被認(rèn)為是一個(gè)在至少有5年月經(jīng)史的婦女身上才出現(xiàn)的疾病，但事實(shí)證明，剛有乳房發(fā)育的女孩就可以出現(xiàn)。March［12］等報(bào)道了5例初潮前青春期少女患有子宮內(nèi)膜異位癥，年齡最小者為8.5歲。Mare等［13］研究也發(fā)現(xiàn)青春期子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在初潮前，甚至8歲兒童。雖然青春期子宮內(nèi)膜異位癥早在乳房剛發(fā)育就可以出現(xiàn)，但其發(fā)生率仍集中在性成熟期。Lanfer［14］的研究中11～13歲發(fā)病率為12%，而20～21歲的發(fā)病率為54%，均提示隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增加，發(fā)病率集中在性成熟期。

3.2 臨床癥狀特點(diǎn)

青春期子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)與成人不完全相同，成人以進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕癥為主，青春期則以周期性和非周期性下腹痛為主［15］，約占62.6%，同時(shí)伴有胃腸道、膀胱癥狀以及月經(jīng)不調(diào)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相對(duì)少見，不孕癥罕見。國(guó)內(nèi)報(bào)道確診的青春期子宮內(nèi)膜異位癥中卵巢囊腫相對(duì)較多，多因?yàn)槲覈?guó)手術(shù)指征之一為盆腔腫物，張慶霞［16］的研究中因下腹疼痛就診的占79.3%，而選擇手術(shù)是因?yàn)榕枨荒[物的占96.6%，張帝開［17］的研究中確診為青春期子宮內(nèi)膜異位癥的患者，42%是因盆腔腫物而行手術(shù)確診的。

研究還發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛嚴(yán)重程度與它發(fā)生的位置、數(shù)量無關(guān)，青春期子宮內(nèi)膜異位癥常見于早期病灶，早期病灶會(huì)釋放出更多的前列腺素合成物使青春期患者疼痛加重［18］。

3.3 解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——苗勒氏管結(jié)構(gòu)異常

與成人子宮內(nèi)膜異位癥的最大不同是，青春期子宮內(nèi)膜異位癥與苗勒氏管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，若在青春期女性中發(fā)現(xiàn)苗勒氏管異常，應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜異位癥。苗勒氏管異常多伴有外流出道阻塞，這樣促使月經(jīng)逆流形成子宮內(nèi)膜異位癥，符合逆流月經(jīng)學(xué)說。研究表明許多伴有生殖道異常的青少年，有顯著的子宮內(nèi)膜異位癥，并且外流出道被矯正后，子宮內(nèi)膜異位癥可以100%的被逆轉(zhuǎn)，這些都支持苗勒氏管異常與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性，國(guó)外Goldstein研究中74個(gè)青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者，有苗勒氏管異常的占11%，而在Schificin的樣本中則占了40%。國(guó)內(nèi)楊佳欣［19］報(bào)道的6例青春期子宮內(nèi)膜異位癥中，4例伴有苗勒氏管異常，張帝開報(bào)道的43例中有9例，占29%。

正常女性存在經(jīng)血逆流，但不一定都發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，而苗勒氏管異常時(shí)卻提示著子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，并且研究也證明梗阻解除病灶即會(huì)消失，因此Mulchahey認(rèn)為生殖系統(tǒng)梗阻加重了經(jīng)血逆流程度，超過了正常范圍而引起了子宮內(nèi)膜異位癥，但是它們之間的直接相關(guān)性還應(yīng)進(jìn)一步研究［20］。

3.4 病理特點(diǎn)

青春期子宮內(nèi)膜異位癥呈干凈的紅色血管樣淺表種植，以非典型病變?yōu)橹?，腹腔鏡下主要表現(xiàn)為紅色火焰狀、白色水泡狀、無色透明狀或盆壁腹膜的小出血或瘀斑點(diǎn)，其中以紅色病灶最為常見，占82% ～85%。初潮前的子宮內(nèi)膜異位癥，表現(xiàn)為血管增生、含鐵血黃素沉積、巨噬細(xì)胞增殖以及有基質(zhì)但找不到明確腺體。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的部位很廣泛，但在青少年中最常見的部位是直腸子宮陷凹。

國(guó)外報(bào)道青春期子宮內(nèi)膜異位癥的r-AFS分期多為Ⅰ、Ⅱ期，幾乎無Ⅲ、Ⅳ期。而國(guó)內(nèi)研究Ⅲ、Ⅳ期居多，這可能與國(guó)內(nèi)均以盆腔腫物為手術(shù)指征而沒對(duì)慢性腹痛進(jìn)行腹腔鏡檢查有關(guān)。

子宮內(nèi)膜異位癥是進(jìn)展性疾病，隨著時(shí)間的推移病情逐漸加劇。張桂芬等［21］的研究中Ⅰ、Ⅱ期5例病人，發(fā)病距確診時(shí)間平均7個(gè)月，而Ⅲ、Ⅳ期15例病人則為18個(gè)月。另有研究對(duì)28例青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)8.6年隨訪，發(fā)現(xiàn)疾病的期別與以后的生育能力成反比。因此對(duì)于青春期患者，應(yīng)早診斷治療，防止疾病進(jìn)展及減少不孕癥的發(fā)生。

4 診 斷

4.1 病 史

要重視病史的詢問，了解有無典型的臨床癥狀——周期性或非周期性慢性盆腔疼痛以及痛經(jīng)，有無家族史、流產(chǎn)史、性虐待史，要注意危險(xiǎn)因素月經(jīng)史和BMI，同時(shí)要關(guān)注應(yīng)用避孕藥和非甾體類抗炎藥物治療的效果。

4.2 婦科檢查

要注意發(fā)現(xiàn)有無生殖道畸形和盆腔腫塊，對(duì)于有性生活的女性才用雙合診，否則采用肛診，青春期子宮內(nèi)膜異位癥病變主要位于子宮直腸陷凹并對(duì)疼痛敏感，患者表現(xiàn)為輕度到中度的觸痛、結(jié)節(jié)可有可無、子宮后位、活動(dòng)差，宮旁有無增厚、包塊、觸痛也有助于診斷。

4.3 影像學(xué)檢查

超聲作為一種非侵入性檢查方法對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有較高的檢出率，同時(shí)有助于與其他婦科疾病相鑒別，臨床上被普遍應(yīng)用。所以，超聲可作為青少年慢性盆腔痛的首選輔助檢查。然而超聲易把殘角子宮和子宮肌瘤或卵巢腫瘤相混淆，而MRI對(duì)青少年生殖道畸形有重要的診斷價(jià)值可酌情選用。也有許多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡和超聲結(jié)合診斷更安全可靠。

4.4 血清標(biāo)志物

研究認(rèn)為可通過評(píng)估經(jīng)期血清CA125水平是否高于相對(duì)于其他時(shí)段來對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行臨床診斷。日本學(xué)者也報(bào)道，血清CA199水平和美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正分期評(píng)分有明顯相關(guān)性，臨床上可選用，但無特異性，所以通常作為治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)而不作為診斷指標(biāo)。

4.5 腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接窺視盆腔情況、局部取材、明確診斷同時(shí)去除病灶。建議對(duì)懷疑為青春期子宮內(nèi)膜異位癥的患者行腹腔鏡檢查。實(shí)踐證明腹腔鏡適用于無禁忌證的任何年齡的個(gè)體，是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最安全和有效的方法。另外，腹腔鏡對(duì)診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫比其他診斷方法更直接，并可發(fā)現(xiàn)早期病變和小囊腫，以及周圍有無粘連等其他盆腔病變。但由于無色透明病灶在腹腔鏡下難以發(fā)現(xiàn)，Laufer等［22］提出在水腹腔鏡下對(duì)其診斷，水腹腔鏡能夠增加病灶的三維立體感，并且水下光學(xué)的反射作用也明顯減少。

4.6 試驗(yàn)性治療

對(duì)于口服避孕藥和非甾體類抗炎藥物無效又不愿意行腹腔鏡檢查的慢性盆腔痛的青少年，若年齡＞18歲，在排除了卵巢囊腫后可用GnRH-a做試驗(yàn)性治療，若治療后疼痛減輕或消失，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)其診斷率高達(dá)73%。

5 治 療

對(duì)于青春期子宮內(nèi)膜異位癥的治療，臨床主要借鑒成人的研究。治療原則是控制疼痛、阻止病情發(fā)展、保留生育功能。目前主要以手術(shù)治療為主，輔助以藥物治療和心理治療等其他療法。由于青春期年齡的特殊性，要注意有無生殖道畸形、手術(shù)對(duì)其生育能力的影響以及藥物的副作用對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的影響。Propst和Laufer對(duì)青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者提出的治療建議如圖1［23］。

圖1 青春期子宮內(nèi)膜異位癥治療建議Fig 1 treatment recommendations of adolescent endometriosis

5.1 藥物治療

目的是控制疼痛、抑制激素分泌、延遲病程進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)，用藥需持續(xù)到完成生育功能。Laufer指出大多數(shù)的青春期患者可用GnRH-a反加治療，緩解癥狀。而對(duì)于采取了手術(shù)治療的患者，術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行藥物治療，防止復(fù)發(fā)。朱雪瓊研究顯示，術(shù)后未用藥組的復(fù)發(fā)率明顯高于用藥組，主張持續(xù)用藥到生育。

5.1.1 口服避孕藥(OCP):常用藥物有達(dá)英-35、媽富隆等，其所含的雌孕激素通過抑制卵巢排卵，使內(nèi)膜萎縮，減少內(nèi)膜出血，使患者疼痛改善，研究認(rèn)為OCP對(duì)＜16歲的青少年安全有效，對(duì)青少年的身高、體重、BMI以及近期體脂百分比無明顯影響，副反應(yīng)為輕微的陰道不規(guī)則流血，故可連續(xù)周期性服用，并且和非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，更好地控制疼痛。

5.1.2 GnRH-a反向添加治療:GnRH -a作用是使參與微小的病變或潛在的肉眼難及的病灶得到抑制、萎縮和退化，從而達(dá)到防止和延緩復(fù)發(fā)的目的，對(duì)避孕藥無效的青春期患者可采用GnRH-a反加治療。GnRH-a在成人療效顯著，但用于青春期患者時(shí)，主要的副反應(yīng)是引起骨質(zhì)流失，對(duì)尚沒有達(dá)到骨密度高峰的患者會(huì)影響其骨質(zhì)的沉積，因此給予GnRH-a的同時(shí)給予妊馬雌酮(倍美力)0.625 mg加甲羥孕酮2 mg或17-α異炔諾酮2.5 g，1次/d，這樣可以在不影響療效的情況下降低不良反應(yīng)，防止骨流失。

5.1.3 其他藥物:孕三烯酮能直接作用于異位病灶，使之萎縮退化，但止痛效果差。丹那唑有明顯的雄激素樣作用，故對(duì)青春期患者均不推崇。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，高劑量可抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，臨床鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但長(zhǎng)期使用可引起子宮內(nèi)膜增生，需慎重選用。芳香化酶抑制劑、環(huán)氧化酶抑制劑和卡介苗以及干擾素的免疫治療，都有望成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的新方法。目前芳香化酶抑制劑已有十幾種制劑，國(guó)外已有報(bào)道其可治療頑固性子宮內(nèi)膜異位癥，但可行性仍需進(jìn)一步研究。

5.2 手術(shù)治療

有生殖道畸形者應(yīng)矯正畸形，解除梗阻、糾正子宮內(nèi)膜異位癥。若無畸形，則去除病灶、分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)、緩解疼痛和改善生育功能。由于生育等要求，對(duì)青少年常選擇保守手術(shù)。手術(shù)有經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)腹手術(shù)兩種方式。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連輕［24］，缺點(diǎn)是由于采用電切和電凝等操作，易造成卵巢損傷，故近來大多數(shù)醫(yī)生采用縫合止血，減少了對(duì)卵巢組織的損傷。Stavroulis等［25］的研究中11例青春期子宮內(nèi)膜異位癥用腹腔鏡手術(shù)，療效均滿意。而開腹手術(shù)采用鈍性分離、縫合止血，對(duì)卵巢功能影響較小，但手術(shù)切口大，術(shù)后易盆腔粘連，因此要根據(jù)患者情況，權(quán)衡利弊，確定最佳手術(shù)方式。

5.3 心理治療

Laufer認(rèn)為精神支持和良好的心態(tài)對(duì)于患者的作用不可小視，青春期的青少年心理活動(dòng)活躍且波動(dòng)大，心理治療更突顯其重要性。因此應(yīng)該抓住青少年此期的心理特點(diǎn)，給予鼓勵(lì)、安慰和支持等心理療法，可緩解疾病癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，青春期子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率不低于成人;國(guó)內(nèi)對(duì)青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率不高，有待于患者和醫(yī)生雙方加以重視;對(duì)其早期診治可以阻斷疾病發(fā)展及不孕癥的發(fā)生，因此對(duì)青春期患者的診治更具有意義［26］;要求醫(yī)生掌握各方面臨床特點(diǎn)，結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、血清標(biāo)志物、試驗(yàn)性治療以及腹腔鏡進(jìn)行診斷;目前腹腔鏡是最佳的診療方法;術(shù)后輔以藥物治療，同時(shí)進(jìn)行心理治療等綜合治療;藥物治療要持續(xù)到完成生育。

:

［1］郎景和.內(nèi)異癥的基礎(chǔ)和臨床研究［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.57-66.

［2］Drosdzol A，Skrzypulec V.Endometriosis in pediatric and adolescent gynecology［J］.Ginekol Pol，2008，79(2):133-136.

［3］Hediger ML，Hartnett HJ，Louis GM.Association of endometriosis with body size and figure［J］.Fertil Steril，2005，84(5):1366-1374.

［4］Liu X，Yuan L，Shen F，et al.Patterns of and factors potentially influencing the age at first surgery for woman with ovarian endometriomas［J］.Gynecol Obstet Invest，2008，66(2):76-83.

［5］Matalliotakis IM，Cakmak H，F(xiàn)ragouli YG，et al.Epidemiological characteristics in woman with and without endometriosis in the yale series［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，227(5):389-393.

［6］Ballweg ML.Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens:comparative historical data show endo starting younger，is more severe［J］.Pediatr Adolec Gynecol，2003，16(3 suppl):S21 - S26.

［7］魏美娟，林娜，歸綏琪.青春期女性疾病回顧分析［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，33(1):141 -142.

［8］Audebert A.Characteristisc of adolescent endometriosis:apropos of a series of 40 cases［J］.Gynecol Obstet Fertil，2000，28(6):450-454.

［9］Evvazzadeh AD，Smith YR，Lieberman R，et al.A rare case of vulvar endometriosis in an adolescent girl［J］.Fertil Steril，2009，91(3):929，e9 - e11.

［10］Batt RE，Mitwall MF.Endometriosis from thelarche to mid-teens:pathogenesis and prognosis prevention and pedagogy［J］.Pediatr Adolesc Gynecol，2003，16:337 -347.

［11］Farquhar C.Endometriosis［J］.BMJ，2007，334(7857):249-253.

［12］March EE，Laufer MR.Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive abnormally［J］.Fertil Steril，2005，83(3):758 -760.

［13］Mare RE，Jones BW，Watt CB，et al.Neural remodeling in retinal degeneration［J］.Prog Retin Eye Res，2003，22(5):607-655.

［14］Laufer MR.Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents［J］.Gynecol Obstet Invest，2008，66(suppl 1):19 -27.

［15］李桂蘭.青春期子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2(3):77 -79.

［16］張慶霞，冷金花，郎景和.青少年子宮內(nèi)膜異位癥29例臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16(12):923-926.

［17］張帝開，覃春榮，楊冬梓.青春期子宮內(nèi)膜異位癥43例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:687 -689.

［18］Taylor E，Willams C.Surgical treatment of endometriosis:location and patterns of disease at reoperation［J］.Fertil Steril，2010，93:57 -61.

［19］楊佳欣，沈鏗，冷金花，等.青少年子宮內(nèi)膜異位癥6例臨床分析，中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36:721-722.

［20］Mulchahey KM.Severe dymenorrhea due to obstructive anomaly［J］.Pediatr Adolesc Gynecol，2002，15(3):175 -177.

［21］張桂芬，溫蘭英，謝慶瑞.青春期子宮內(nèi)膜異位癥誤診分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，(10):4.

［22］Laufer MR，Sanfilippo J，Rose G.Adolescent endometriosis:diagnosis and treatment approachs［J］.Pediatr Adolese Gynecol，2003，16(3 suppl):S3 - S11.

［23］Propst AM，Laufer MR.Endometriosis in adolescents:incidence，diagnosis and treatment［J］.Reprod Med，1999，44:751-758.

［24］梁新芳，魯菊英，曼索爾.青春期子宮內(nèi)膜異位癥27例分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25(2):291 -292.

［25］Stavroulis AI，Saridogan E，Creghton SM，et al.Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers［J］.Eur J Obstet Gynecol Report Biol，2006，125(2):248 -250.

［26］李桂玲，徐叢劍.青春期子宮內(nèi)膜異位癥的治療策略［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(7):501 -503.

Adolescence endometriosis diagnosis and treatment

YANG Zhen，JIN Xian-yu
(Department of Gynecology and Obstetrics，Dalian Central Hospital，Dalian116033，China)

Abstract:The incidence rate of adolescence endometriosis ranges from 19%to 73%;BMI and menstrual are its two major risk factors.The diagnosis rate of adolescence endometriosis is not high in China，both patients and doctors need to get attention.Early diagnosis and treatment can block the development of the disease and the incidence of infertility，more meaningful to adolescent patients.The pathogenesis is of a variety of theories，mainly related to the abnormalities of Mullerian structure.The earliest age of onset is just before menarche when the breast began to develop.The main symptoms are periodic and non-periodic abdominal pain，may be associated with the gastrointestinal tract and bladder symptoms，and irregular menstruation.Atypical lesions are the mainly pathology.The most common lesion is the rectal uterine pouch.Ultrasound can be used as the first choice of teenagers with chronic pelvic pain，and MRI have important diagnostic value on adolescent reproductive tract abnormalities.Serum CA125 levels can be used to assist in the diagnosis，serum CA199 level is usually as a therapeutic effect monitoring indicators;Laparoscopy is the best method of diagnosis and treatment.Medication，the same time combined with psychotherapy and comprehensive treatment should be used after operation until the completion of childbearing.

Key words:adolescence;endometriosis;diagnosis

R711.71

A

1671-7295(2012)05-0499-07

2012-03-17;

2012-09-02

楊 真(1977-)，女，湖南衡陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士研究生。

金仙玉，主任醫(yī)師。E-mail:jinxy614@163.com