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    變應性鼻炎對鼻內(nèi)鏡手術療效的影響

    2012-09-17 12:52:48王樹勇游會增趙延翔
    中國實用醫(yī)藥 2012年15期
    關鍵詞:計分鼻竇鼻腔

    王樹勇 游會增 趙延翔

    鼻內(nèi)鏡手術(ednoscopic sinus surgery,ESS)是治療慢性鼻-鼻竇炎(chronic sinusitis,CRS)的有效手段,我科自2007年2月至2011年2月對154例CRS患者施行了鼻內(nèi)鏡手術,匯報如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧我科2007年2月至2011年2月,門診隨訪≥12個月,在本科住院資料完整的行ESS的154例CRS患者,其中男性98例,女性56例;年齡17~71歲;病程1~10年。所有慢性鼻-鼻竇炎患者根據(jù)1997??跇藴史中头制?,其中Ⅰ型40例,Ⅱ型95例,Ⅲ型19例。其中合并AR患者47例。本組患者均無全身手術禁忌證。

    1.2 治療方法 手術方法:保留鉤突組:鼻內(nèi)鏡下保留鉤突,直接開放前篩,自前向后切除篩竇氣房,在切除病變的基礎上,保留正常黏膜。切除鉤突組:經(jīng)典Messerklinger術式。對于合并鼻中隔和中鼻甲、下鼻甲異常的患者術中同期手術。

    術后用藥及隨訪:治療組和對照組術后處理相同:抗生素靜脈用藥7 d,改口服羅紅霉素0.15 qd;生理鹽水500 ml沖洗鼻腔1次/d連用10 d,改用海水鼻腔護理器沖洗鼻腔;吉諾通0.3 tid;輔舒良噴鼻2噴bid。1個月內(nèi)鼻內(nèi)鏡下每周復查1次,2月內(nèi)每半月復查,以后酌情處理。

    1.3 療效評定標準 采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和鼻內(nèi)鏡檢查計分(Lund-Kennedy評分、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)進行術前術后療效評估。

    1.3.1 視覺模擬評分VAS是一條長約10 cm的標有刻度的標尺,兩端分別是0分端和10分端,0分端代表癥狀無痛苦,10分端代表癥狀極度痛苦。讓患者在標尺上標出能代表自己鼻炎癥狀痛苦程度的相應位置。將刻有刻度的一面由患者根據(jù)疾病痛苦程度標記位置,然后醫(yī)師根據(jù)標記位置給出分數(shù),臨床治療前后使用同樣的方法即可得出較為客觀的分數(shù)。

    1.3.2 鼻內(nèi)鏡檢查計分 主要觀察:有無息肉、黏膜水腫、分泌物、瘢痕或粘連、結(jié)痂。兩側(cè)分別計分。無息肉0分,僅中鼻道息肉1分,超出中鼻道息肉2分;無黏膜水腫、瘢痕或粘連、結(jié)痂0分,輕微者1分,嚴重者2分;無鼻分泌物0分,清稀者1分,膿性或粘稠者2分。以最后一次計分作為療效評估的依據(jù)。

    1.3.3 鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20是針對CRS的特異性QOL量表,此調(diào)查表有20個條目,突出5大問題,歸入3個維度,分別為生理問題、功能限制和情感結(jié)果。

    調(diào)查表最后讓患者從中選出對自己而言最重要的5項。

    1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,所有資料以±s表示,對兩組組間差異進行t檢驗,以P<0.05為有統(tǒng)計學顯著差異。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前后視覺模擬評分情況 兩組患者經(jīng)手術治療后,術后一年視覺模擬評分均顯著較術前減低(均P<0.05),而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較,視覺模擬評分無顯著差異(P>0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

    2.2 兩組患者治療前后、鼻內(nèi)鏡檢查計分情況 兩組患者經(jīng)手術治療后,術后鼻內(nèi)鏡檢查計分均顯著較術前減低(均P<0.05),而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較,鼻內(nèi)鏡檢查計分無顯著差異(P>0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

    2.2 兩組患者生存質(zhì)量改善情況 兩組患者經(jīng)手術治療后,術后一年生理問題計分、功能限制計分、情感結(jié)局計分均分別顯著低于術前(均P<0.05),而且術后保留鉤突組與切除鉤突組比較,術后生理問題計分、功能限制計分、情感結(jié)局計分均無顯著差異(均P>0.05)。說明在治療CRS的近期療效方面比較來看兩種手術方式都是可行的。

    表1 兩組患者治療前后視覺模擬評分、鼻內(nèi)鏡檢查計分情況(±s)

    表1 兩組患者治療前后視覺模擬評分、鼻內(nèi)鏡檢查計分情況(±s)

    注:與治療前比較,△P<0.05;與切除鉤突手術組比較,★P<0.05

    視覺模擬評分 鼻內(nèi)鏡檢查計分組別 例數(shù) 治療前 治療后一年 治療前 治療后一年切除鉤突手術組 20 7.21±2.20 1.01±0.31△ 12.36±5.76 3.03±1.11△保留鉤突手術組 23 7.36±2.61 0.92±0.23△ 13.01±4.39﹟ 2.95±1.15△

    表2 兩組患者治療前后各維度相關生存質(zhì)量改善比較(±s)

    表2 兩組患者治療前后各維度相關生存質(zhì)量改善比較(±s)

    注:與治療前比較,△P<0.05;與切除鉤突手術組比較,★P<0.05

    生理問題 功能限制 情感結(jié)局組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后切除鉤突手術組 20 6.98±2.67 1.04±0.40△ 4.28±1.36 1.15±0.33△ 4.96±2.01 0.81±0.23△保留鉤突手術組 23 7.09±2.91 1.13±0.39△ 4.09±1.17 0.98±0.39△ 5.166±2.31﹟ 0.90±0.18△

    3 討論

    3.1 QOL是指個體在不同的文化背景和價值體系下,與個體目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況體驗[1]。SNOT-20是CRS特異性QOL測定量表之一,具有易于操作的特點,能夠反映治療干預后QOL變化的情況[2]。左可軍等報道漢化版SN OT-20量表的可行性、信度、效度和反應度等性能指標均通過考核[3]。鼻內(nèi)鏡檢查計分(Lund-Kennedy評分)是CRS診斷的重要依據(jù)。VAS量表能夠非常直觀地反映患者對疾病嚴重程度的總體判斷。因此,本研究采用中文版SNOT-20、VAS、Lund-Kennedy評分作為手術前后治療效果的評價指標,可為臨床采取針對性的措施提供理論依據(jù)。

    3.2 本研究發(fā)現(xiàn),對于鉤突功能正常的CRS患者,在施行手術時,無論保留鉤突與否,對疾病的近期療效沒有影響,保留鉤突手術取得了與經(jīng)典FESS手術相同的效果,提示我們在施行手術時,合理的處理鉤突是我們需要解決的問題。

    鉤突是竇口鼻道復合體的一個重要解剖結(jié)構,在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術中有著重要的意義,經(jīng)典的Messerklinger術式首先切除鉤突以“保障上頜竇口的開放”。有臨床資料證明,保留或再塑鉤突的內(nèi)鏡鼻竇手術能夠獲得與經(jīng)典功能性內(nèi)鏡鼻竇手術相同的近期治愈率,認為經(jīng)典的Messerklinger術式仍不能夠充分達到結(jié)構重建,并使鼻腔鼻竇功能完全恢復的理論構想,其中,鼻竇的天然屏障-鉤突的切除是鼻竇病變再發(fā)的原因之一[4]。

    根據(jù)鼻腔氣流運動方式的特點,氣流進入鼻腔后首先沖擊的是鉤突和中鼻甲,大部分氣流流經(jīng)中鼻甲下緣和鼻中隔經(jīng)總鼻道向鼻咽部呈拋物線型流動,在鼻咽部扇形展開[5]。鉤突切除后,上頜竇的天然屏障消失,如果上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇全面開放,全部竇腔暴露在氣流的直接沖擊之下,進入鼻腔的含有各種致病物質(zhì)的氣流可能直接進入各竇腔,產(chǎn)生相應的病理效應,同時,鼻竇開放后鼻腔鼻竇壓力差可能減小或完全消失,氣流交換的方式也將發(fā)生改變[4]。研究表明,全鼻竇開放手術后由于鼻腔內(nèi)部結(jié)構的變化,鼻腔氣流的速度、流量、壓強、跡線、和鼻竇的氣流量等參數(shù)發(fā)生了明顯的改變[6]。這種改變對鼻腔鼻竇的影響有待于進一步研究。

    時至今日,F(xiàn)ESS的基本概念沒有發(fā)生變更,即修正解剖結(jié)構異常解剖,通暢鼻腔鼻竇引流,保留結(jié)構與黏膜的手術原則沒有改變[7]。綜上所述,我們在手術中保留正常的鉤突符合FESS手術的要求,保留鉤突未造成額竇、上頜竇引流障礙,未引發(fā)額竇、上頜竇炎癥,未對術腔造成不良影響,同時保留鉤突這一天然形成的鼻竇屏障,避免了因為鉤突的切除可能對鼻竇功能所造成的長遠影響,通過視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和鼻內(nèi)鏡檢查計(Lund-Kennedy評分)、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)進行術前術后療效評估,也證實了我們在手術中保留正常的鉤突是合理的。

    [1]Lee J Y Bowden DS Rubellavirus replication and links to eratogenicity.Clin Microbiol Rev,2000,13(4):571.

    [2]林青梅,方積乾.鼻-鼻竇患者生存質(zhì)量常用測定表.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜,2007,42(1):70.

    [3]左可軍,許庚,史劍波,等.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者的 生存質(zhì)量調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(10):748.

    [4]許庚.保留或再塑鉤突的內(nèi)鏡鼻竇手術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:3-6.

    [5]耳鼻咽喉科學編寫組.鼻科學.上海:人民衛(wèi)生出版社,1977:55-56.

    [6]熊觀霞,黎建峰,詹杰民,等.流體力學方法測量全鼻竇開放對鼻腔鼻竇氣流的影響.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:911-917.

    [7]許庚,史劍波.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術的核心技術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:529-531.

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