影響經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生及預(yù)后因素分析

陳 東 余 紅

四川省江油市人民醫(yī)院，四川江油 621700

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）系指各種原因造成顱內(nèi)外溝通，腦脊液自鼻腔外溢的現(xiàn)象。CSFL的病理解剖基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜、硬腦膜破裂及顱骨破損、缺損[1]。近年來隨著顱底外科手術(shù)的開展和診斷技術(shù)的進步，CSFL的發(fā)生率有所上升[2]。引起CSFL的常見的原因之一是經(jīng)內(nèi)鏡行鼻竇手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)尤其是經(jīng)蝶行鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)。除上述因素外，患者自身的特點也是影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)導(dǎo)致CSFL的重要因素[3]。本文為此具體探討了影響經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療CSFL治療效果與預(yù)后因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2005年 9月～2011年 10月收治的 180例垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)的患者，其中男 99例，女81例；年齡12～89 歲，平均（42.25±6.25）歲；病程 1～12 年，平均（36.41±6.23）個月。 腫瘤直徑 1～6 cm，平均（3.68±1.11）cm。

1.2 手術(shù)方法

本文所有患者都采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療，使用德國WOLF鼻內(nèi)鏡及配套鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械。取仰臥位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。按照Messerklinger術(shù)式，分別采用中鼻甲部分切除術(shù)加蝶竇開放術(shù)，單純蝶竇開放術(shù)，雙側(cè)蝶竇開放術(shù)，篩竇開放及中鼻甲部分切除術(shù)及蝶竇開放術(shù)。術(shù)中進行相應(yīng)處理。術(shù)后用膨脹海綿或油紗條等填塞術(shù)腔，24～48 h后抽出。手術(shù)者均為職稱相當?shù)母吣曩Y耳鼻喉頭頸外科醫(yī)師。所有患者術(shù)中、術(shù)后均靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，直至鼻腔填塞物拔除后2 d，出院后給予口服抗生素1周。

1.3 CSFL的診斷

臨床表現(xiàn)為鼻腔有液體流出，收集流出物糖試驗陽性，必要時鼻內(nèi)鏡下觀察確診。

1.4 觀察指標

為了探討CSFL發(fā)生的影響因素，本研究對患者的調(diào)查內(nèi)容除了一般資料外，還主要包括腫瘤大小、再次手術(shù)、慢性蝶竇炎、腫瘤質(zhì)地、腫瘤的邊緣形狀、腫瘤的切除程度、腫瘤是否有侵襲性等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液鼻漏發(fā)生率

180例患者治療后共發(fā)生CSFL 25例，發(fā)生率為13.9%。所有發(fā)生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例。均表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔液體流出，其中5例（20.0%）伴有氣顱，12例（48.0%）伴有垂體功能低下，4例（16.0%）伴有腦膜炎。

2.2 單因素與多因素Logistic分析結(jié)果

單因素Logistic分析顯示，5個因素與術(shù)后CSFL有關(guān)：①腫瘤大?。虎谠俅问中g(shù)；③慢性蝶竇炎；④腫瘤質(zhì)地；⑤腫瘤邊緣。但多因素Logistic分析顯示：只有腫瘤質(zhì)地、大小、腫瘤邊緣3個因素與術(shù)后CSFL有關(guān)，OR值分別為：3.168、3.562和3.965。 見表1。

表1 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的相關(guān)危險因素

3 討論

術(shù)后CSFL是臨床上經(jīng)常遇到的問題，其發(fā)生率在18%左右，對于那些大腺瘤，尤其是巨大腺瘤需要擴大經(jīng)蝶入路時，這一并發(fā)癥的發(fā)生率更高，巨大腺瘤將侵襲更大的范圍因而要求更廣泛的切除，因此巨大腺瘤的占有比例可能影響CSFL的發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果顯示，近幾年來，無論是醫(yī)生的手術(shù)技巧，還是手術(shù)器械的更新進步，均在減少術(shù)中CSFL中發(fā)揮著重要作用。本研究中，180例患者治療后共發(fā)生CSFL25例，發(fā)生率為13.9%。所有發(fā)生CSFL的病例中，大腺瘤20例，巨大腺瘤5例，符合上述報道。

在發(fā)生因素中，術(shù)者的經(jīng)驗和技巧、腫瘤的性質(zhì)是影響CSFL的最重要的因素；但是就這些因素缺乏具體的評價指標，相關(guān)的研究也不多。通過具體分析，一般來說，再次手術(shù)增加了CSFL的發(fā)生率是因為手術(shù)瘢痕、粘連、組織缺血和解剖的扭曲等因素，使手術(shù)的難度增加。另外，再次手術(shù)都是在首次手術(shù)不容易全切的情況下進行的，這又需要更加激進的方式切除腫瘤，進而增加損傷鞍隔的幾率，從而增加術(shù)中CSFL的危險[5-6]。在腫瘤的質(zhì)地中，腫瘤質(zhì)軟者容易被吸除或刮除；而腫瘤質(zhì)地韌者則需要分塊切除。在本研究中，術(shù)者的主觀判斷仍作為判斷腫瘤質(zhì)地的主要標準。這種主觀判斷性在一定程度上會造成結(jié)果的不準確性，盡管存在此缺陷，仍可以找到腫瘤的質(zhì)地與CSFL之間的某些聯(lián)系，另外一個危險因素是切除的腫瘤的邊緣[7-8]。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，一些腫瘤的形狀比較規(guī)則，但另一些腫瘤形狀不規(guī)則，尤其是其邊緣有銳性突出者，這些腫瘤生長不規(guī)則的機制尚不清楚，推測可能是腫瘤的不同部分生長速度不同，加上先天性的鞍隔局部薄弱，從而導(dǎo)致腫瘤形狀的不規(guī)則性。腫瘤的大小也是術(shù)后CSFL的一個危險因素，有研究報道大腺瘤比微腺瘤術(shù)后發(fā)生的CSFL更高[9]。還有研究也發(fā)現(xiàn)平均直徑在3.2 cm的腫瘤比直徑在2.3 cm的腫瘤更容易發(fā)生術(shù)后鼻漏[10]。本研究中，巨大腺瘤相對大腺瘤來說更容易發(fā)生術(shù)后CSFL，這些大腺瘤向周圍侵犯的范圍更大，從而使周圍鞍隔變得極其薄弱。

CSFL仍是一個比較棘手的問題，需要一定的治療策略。一些學(xué)者主張先行3 d以上的保守治療，而其他的一些學(xué)者則推薦早期手術(shù)修補并填塞鞍內(nèi)和鞍底。有研究發(fā)現(xiàn)CSFL的患者中1/3 可以自發(fā)或者經(jīng)過腰大池引流治愈，約有1%患者需要二次手術(shù)修補。非手術(shù)治療的優(yōu)點主要是避免了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和再次手術(shù)。但是其主要的缺點是對穿刺部位神經(jīng)根的刺激，并發(fā)癥多，同時也延長了住院時間[11]。本研究的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后CSFL患者的腦膜炎發(fā)生率為16.0%。因此筆者認為如果CSFL 1～2周內(nèi)不能停止，應(yīng)選擇手術(shù)治療，尤其是有顱內(nèi)感染者，當感染控制后應(yīng)盡早手術(shù)修補。

綜上所述，腫瘤大小、腫瘤的質(zhì)地和邊緣與經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后CSFL的發(fā)生相關(guān)，為此在實施手術(shù)時應(yīng)更加小心，修補應(yīng)更仔細。

[1] Lane AP，Bolger WE.Endoscopic management of inverted papilloma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14（1）：14-18.

[2] Dessi P，Castro F，Triglia JM，et al.Major complications of sinus surgery：a review of 1192 procedures[J].J Laryngolotol，1994，108（3）：212-215.

[3] Sonnenburg RE，White D，Ewend MG，et al.Sellar reconstruction：is it necessary?[J].Am J Rhinol，2008，17（6）：343-346.

[4] Cannoni M，Pech A，Zanaret M，et al.Vestibular neurectomy in Meniere's disease.Results and comments apropos of 77 cases[J].Ann Otolaryngol Chir Cervicofae，1985，102（8）：551-560.

[5] Arrer E，Meco C，Oberascher G，et al.Beta-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea[J].Clin Chem，2002，48（6）：939-941.

[6] 徐媛.腦脊液置換配合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎臨床效果評價[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（17）：23-25.

[7] 劉春嶺，白宏英，李昕，等.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（17）：84-86.

[8] 岳淼，劉風(fēng)霞，于翠華.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎28例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（26）：44-48.

[9] 何李佳.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎24例療效分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（12）：45-47.

[10] 吳文燦，李宇蓉，顏文韜，等.鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在難治性鼻淚管阻塞治療中的應(yīng)用[J].眼科研究，2007，25（12）：950-952.

[11] Wu W，Yah W，Maccallum J，et al.Primary treatment of acute dacryocystitis by endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone intubation guided by sinus probe[J].Ophthalmology，2009， 116（1）：116-122.