三步序貫法治療急性腦出血臨床研究1）

林樂埜，馮崇廉，苗 倩，康 劍，馮鳳儀，喻文勝，林雪云

急性腦出血是臨床常見急癥、重癥之一。本研究根據(jù)急性腦出血的病機演變及證候特點，采用三步序貫法治療，取得較好療效，并與全程同一療法進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例100例，均為本院內(nèi)科2007年10月—2010年12月的住院病人，均確診為高血壓性腦出血，隨機分為西藥組、第一步方組、第二步方組、第三步方組、三步序貫組，每組2 0例，5組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；西醫(yī)診斷參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“高血壓性腦出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，全部經(jīng)CT確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)“高血壓性腦出血”診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部CT確診；出血部位在基底節(jié)區(qū)或腦葉；年齡40歲～80歲；起病時間在72h以內(nèi)；癱瘓肢體的肌力為0級～3級。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴重伴發(fā)疾病者；由各種血液病、類淀粉樣血管病、腦動脈炎、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等非高血壓病導(dǎo)致腦出血者；深昏迷者；精神病患者；有過同側(cè)腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙者；不愿意配合治療；出血量少于5mL的微出血且無明顯神經(jīng)功能缺損者。

1.5 治療方法 各組均予調(diào)控血壓、血糖，必要時脫水降顱壓，抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；早期保持患肢功能位置，病情穩(wěn)定后予規(guī)范化語言訓(xùn)練、患肢被動運動等康復(fù)措施。

1.5.1 西藥組 胞二磷膽堿1.0g加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1個療程。中藥安慰劑：茯苓10g，谷芽10g，麥芽10g，甘草6g等組成。由本院東華原牌微壓循環(huán)中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。病人納入觀察后即開始使用。

1.5.2 第一步方組 羚角鉤藤湯加減：羚羊角8g，鉤藤6g，茯苓8g，菊花8g，竹茹6g，白芍6g，生地10g，夏枯草15g，石決明15g等組成。由本院微壓循環(huán)中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28 d。清開靈注射液（廣州白云山明興制藥有限公司）50mL加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.3 第二步方組 星蔞承氣湯加味：膽南星6g，全瓜蔞8g，生大黃6g，芒硝6g，石菖蒲6g，遠志6g，天竺黃6g等組成。由本院微壓循環(huán)中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司）10mg加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.4 第三步方組 天麻鉤藤飲合化痰通絡(luò)湯加減：天麻8g，鉤藤6g，丹參15g，香附5g，桃仁6g，石決明15g，杜仲8g，桑寄生8g，懷牛膝8g，半夏6g，茯神8g，生大黃3g，梔子6g等組成。由本院微壓循環(huán)中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。燈盞花素注射液（昆明龍津藥業(yè)股份有限公司）50mg加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.5 三步序貫組 第一階段（72h內(nèi)）按第一步方組方案治療；第二階段（4d～7d）：按第二步方組方案治療；第三階段（1周以后）：按第三步方組方案治療。

1.6 評估指標(biāo) 治療前和治療第14天、第28天神經(jīng)功能改善情況，用斯堪的那維亞卒中量表（SSS）評價；治療3個月時日常生活能力恢復(fù)情況，用Barthel指數(shù)表評價；住院期間病死率；發(fā)病3個月時病死率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 各組觀察病人在住院期間及隨訪結(jié)束時均無死亡病例，第28天隨訪時脫落病例1例，3個月時脫落病例4例。

2.2 各組治療前后SSS評分比較（見表1）

表1 各組治療前與治療第14天、第28天時SSS評分比較（±s） 分

表1 各組治療前與治療第14天、第28天時SSS評分比較（±s） 分

組別 n 治療前 治療第14天 治療第28天西藥組 20 22.45±4.10 24.45±4.29 26.90±5.121）第一步方組 20 21.95±3.91 24.20±3.97 26.80±3.931）第二步方組 20 22.05±4.12 24.45±4.19 27.05±4.151）第三步方組 20 22.95±4.58 25.65±4.83 29.47±5.361）三步序貫組 20 22.15±4.30 27.55±4.77 37.90±5.77與三步序貫組比較，1）P＜0.01

2.3 各組治療3個月時日常生活能力恢復(fù)情況比較（見表2）

表2 各組治療3個月時Barthel指數(shù)比較（±s） 分

表2 各組治療3個月時Barthel指數(shù)比較（±s） 分

組別 n Barthel指數(shù)西藥組 20 56.75±17.041）第一步方組 20 59.00±17.671）第二步方組 18 61.11±15.301）第三步方組 19 62.89±17.981）三步序貫組 19 85.79±12.39與三步序貫組比較，1）P＜0.01

3 討 論

腦出血屬中醫(yī)學(xué)出血性中風(fēng)范疇。中醫(yī)認為乃因患者素體陽亢或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，挾火挾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，血不循腦脈，反溢于脈外，離經(jīng)之血與痰濁互結(jié)，痹阻腦脈，竅閉神匿，元神被蒙，神不導(dǎo)氣所致。急性期以內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實等證候為突出矛盾。

王順道等［3］認為中風(fēng)病急性期證候是動態(tài)變化的。楊利等［4］進一步研究證候單因素的動態(tài)變化，認為中風(fēng)病起始時，以風(fēng)證為主，是發(fā)病時最突出的證候；發(fā)病后，風(fēng)證概率逐漸下降，而痰證、火熱證等逐漸上升；在后期，氣虛及血瘀證為主要證候。在腦出血早期以風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾為多，發(fā)病3d～4d后以痰熱腑實明顯，1周后經(jīng)過治療往往肝火得清，陽亢得平，腑實得通，而以風(fēng)痰瘀阻為主要病機，據(jù)此制定了三步序貫治療方案，取得較好的療效［5］。

“急則治其標(biāo)”是急性腦出血的治療原則，清肝熄風(fēng)、平肝潛陽、化痰通絡(luò)、通腑瀉下等是常用治法，羚角鉤藤湯、星蔞承氣湯、天麻鉤藤飲、合化痰通絡(luò)湯等方藥是臨床治療腦出血常用的方藥，清開靈注射液、燈盞花注射液等中藥針劑是治療腦出血常用中成藥，運用得當(dāng)，療效肯定。但治療的切入點及如何與其他藥物合理配伍，以發(fā)揮協(xié)同作用卻少有研究。本研究對此作了初步探討，但由于樣本數(shù)量較少，且為單一單位研究，缺乏多中心、大樣本的研究，有待進一步深入研究。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55－56.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：312.

［3］王順道，杜夢華，解慶凡，等.中風(fēng)病急性期證候演變規(guī)律的研究［J］.中國中醫(yī)急癥，1996，5（3）：121－124.

［4］楊利，黃燕，蔡業(yè)峰，等.1 418例中風(fēng)患者痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（6）：459－460.

［5］林樂埜，王齊蘭，溫天燕.中醫(yī)序貫療法治療急性腦出血的療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2005，27（7）：488－490.