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    彌漫性泛細(xì)支氣管炎9例臨床分析

    2012-09-12 02:42:16吳群解衛(wèi)平趙欣
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2012年5期
    關(guān)鍵詞:大環(huán)內(nèi)酯彌漫性紅霉素

    吳群 解衛(wèi)平 趙欣

    彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)于1969年首先由日本學(xué)者提出[1],是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征,引起嚴(yán)重呼吸障礙而病因尚屬不明的一種疾病。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙。臨床上易與其他慢性氣道疾病混淆。我國(guó)大陸1996年才首次報(bào)道2例DPB,以后十余年中陸續(xù)報(bào)道100余例?,F(xiàn)收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009~2011年收治的9例DPB病例資料報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 9例中男4例,女5例,年齡31~78歲,平均(59±14.5)歲;所有病例均為住院患者,9例均表現(xiàn)咳嗽、咳痰,無(wú)色或白色痰3例,膿痰6例;活動(dòng)時(shí)氣促2例。8例(88.9%)合并慢性鼻竇炎伴不同程度的鼻塞、流膿性鼻涕,1例嗅覺(jué)減退,1例肺心病。7例(77.9%)不吸煙。其中2例為同一家族。查體見(jiàn)2例發(fā)紺,8例杵狀指;肺部聽(tīng)診7例(77.9%)可聞及濕啰音,啰音多為水泡音,以?xún)上路螢橹?,較慢性支氣管炎時(shí)的啰音密度高(數(shù)目多)。5例(55.6%)有干啰音,3例(33.4%)有干、濕2種啰音。

    1.2 主要實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 全部患者都進(jìn)行X線胸片、胸部CT、肺功能、動(dòng)脈血?dú)鈾z查和副鼻竇CT檢查,同時(shí)行血清冷凝集試驗(yàn),痰細(xì)菌培養(yǎng)等。

    2 結(jié)果

    2.1 檢查結(jié)果 9例患者均有慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促的癥狀,合并副鼻竇炎。9例胸部高分辨CT(HRCT)均表現(xiàn)兩肺廣泛分布的小葉中心性結(jié)節(jié),如同“樹(shù)枝掛雪球”,見(jiàn)圖1。5例可見(jiàn)“樹(shù)芽征”,占55.6%,6例伴有小支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,占66.7%,3例伴雙軌征,占33.3%,伴網(wǎng)狀、條索狀陰影2例,占22.2%,雙肺彌漫分布粟粒狀陰影1例,占11.1%。1例鼻竇CT示右側(cè)上頜竇局部黏膜增厚。9例動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為51~87 mmHg,其中,6例PaO2<80 mmHg(66.7%),9例肺功能檢查有4例(44.4%)提示阻塞性通氣功能障礙,2例(22.2%)提示為混合性通氣功能障礙,6例(66.7%)1 s用力呼氣容積占用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。痰培養(yǎng)結(jié)果有3例培養(yǎng)到銅綠假單胞菌,其余均為陰性。血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)>1∶64有1例,<1∶64有8例,陽(yáng)性率為11.1%。

    圖1 胸部CT

    2.2 療效 本文9例患者住院治療藥物主要為阿奇霉素(500 mg/d),其他治療包括聯(lián)合抗生素、氧療和對(duì)癥、支持療法等,經(jīng)治療后癥狀均有明顯改善、痰量減少,肺部HRCT提示明顯好轉(zhuǎn)。平均住院日15.9 d。出院后改為阿奇霉素(500 mg/d)或羅紅霉素(300 mg/d)口服。

    3 討論

    DPB病因目前尚不清楚,迄今的研究表明,DPB的發(fā)病與遺傳、體質(zhì)、感染有關(guān)。(1)家族發(fā)病傾向:迄今已報(bào)道了6個(gè)家族中同胞發(fā)生DPB的病例。(2)人種特異性:在東亞地區(qū)的日本、韓國(guó)、中國(guó)(大陸、臺(tái)灣、香港)可見(jiàn)大量病例,而歐美報(bào)道病例極少。(3)DPB與人類(lèi)白細(xì)胞抗原B54(HLA-B54)有高度相關(guān)性:DPB患者HLA-B54抗原明顯增高,CWL和MCI(新的HLA-DR相關(guān)抗原)也輕度增高[2]。國(guó)內(nèi)患者DPB與HLA2BW54關(guān)系不甚密切。曹秀琨等[3]研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人DPB患者與HLA-A11(人類(lèi)白細(xì)胞抗原A11)等位基因有關(guān),而在日本人HLA-B54等位基因與DPB發(fā)生密切相關(guān),表明DPB與遺傳有關(guān)。(4)感染因素:DPB患者>80%合并或既往有遺傳因素較強(qiáng)的慢性副鼻竇炎,CHA陽(yáng)性。北京協(xié)和醫(yī)院診斷為DPB的18例患者僅有1例CHA陽(yáng)性,國(guó)內(nèi)60例DPB病例,48例患者描述了CHA結(jié)果,總陽(yáng)性率為54.1%。CHA在中國(guó)DPB患者中的低陽(yáng)性率,提示這一指標(biāo)可能不適合于中國(guó)DPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

    目前紅霉素療法已成為基本療法。日本厚生省確定的DPB治療方案的主要內(nèi)容:首選藥物為紅霉素400~600 mg/d口服;亦可選用克拉霉素200 mg/d或400 mg/d,羅紅霉素150 mg/d或300 mg/d。一旦確診后應(yīng)及早予低劑量紅霉素長(zhǎng)期治療,以改善預(yù)后。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物每次給藥量少,每日給藥次數(shù)亦減少(每日1~2次),故不良反應(yīng)率較紅霉素明顯降低。而其他十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物,如甲紅霉素、羅紅霉素與紅霉素療效相同。十六元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎無(wú)效,十五元環(huán)的阿奇霉素也取得很好的療效[5]。

    雖然紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療DPB取得了顯著的療效,但其治療作用機(jī)制尚不完全清楚[6-8]。最近研究表明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療DPB的作用機(jī)制并非抗細(xì)菌感染,而可能為通過(guò)抑制炎癥反應(yīng),阻斷慢性氣道感染的惡性循環(huán):(1)抑制中性粒細(xì)胞活性通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮和氣道上皮的粘附減少中性粒細(xì)胞在氣道黏膜的聚集通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子核因子-κB(NF-κB)的活性,抑制白介素-28(IL-28)mRNA表達(dá)水平;(2)減少氣道過(guò)度分泌,通過(guò)抑制黏蛋白以及阻斷氯離子通道以抑制水的分泌;(3)抑制淋巴細(xì)胞的增生和活化,促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的成熟和分化;(4)抑制綠膿桿菌生物膜的形成,抑制細(xì)菌產(chǎn)生的過(guò)氧化物及彈性硬蛋白酶等毒性代謝產(chǎn)物減少氣道上皮的損傷。

    研究表明,小柴胡湯具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[9]。另外臨床研究表明,小柴胡湯能穩(wěn)定細(xì)胞膜,保護(hù)肝細(xì)胞免受損傷因子的侵害;促進(jìn)肝臟蛋白的合成,增加肝糖原的含量;促進(jìn)肝細(xì)胞的再生,是治療藥物性肝炎的有效方劑之一。對(duì)于肝功能差,不能持續(xù)服用紅霉素的患者,是一種新選擇。陳華堯等[10]應(yīng)用中醫(yī)辨證施治結(jié)合小劑量紅霉素治療DPB取得良好療效。中藥藥理研究表明,補(bǔ)肺益腎,清肺化痰平喘,活血化瘀的中藥具有調(diào)節(jié)免疫功能及抗炎、減少易感染性的功效。

    DPB是累及雙肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥疾病,多合并或伴有慢性鼻竇炎?;颊呷巳阂灾欣夏昃佣啵R床誤診率高。確診比較困難,需要根據(jù)病理組織檢查證據(jù)。DPB患者如能得到早期診斷,及時(shí)治療,其預(yù)后良好。

    因此臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視對(duì)DPB的認(rèn)識(shí),尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生,因?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)和檢查條件的限制,常不能及時(shí)確診造成誤診誤治,需立足早期診斷、早期有效治療以改善預(yù)后。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)DPB有特殊的治療作用,其免疫調(diào)節(jié)作用受到人們的關(guān)注,有關(guān)其作用機(jī)制尚待今后的研究進(jìn)一步闡明;中醫(yī)辨證施治可取得良好療效。

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    [9]張玲玲.黃煌教授應(yīng)用小柴胡湯加味治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2005,12(3):87-88.

    [10]陳華堯,曹敏.中西醫(yī)結(jié)合治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎2例[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2003,14(10):627-628.

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