探討外斜視手術(shù)后患者發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因以及治療方法

史健 許前 劉麗麗

連續(xù)性內(nèi)斜視患者臨床癥狀主要是由于患者在進(jìn)行手術(shù)矯正時發(fā)生過量的情況而導(dǎo)致的內(nèi)斜視的癥狀，另外無誘發(fā)原因以及外直肌麻醉時的情況下患者自然轉(zhuǎn)變成的內(nèi)斜視［1］。連續(xù)性內(nèi)斜視癥狀會對患者的雙眼單視功能的重建具有非常大的影響，所以盡量減少此情況的發(fā)生，患者發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視的癥狀與患者外斜視的類型以及手術(shù)方式具有密切的關(guān)系，在臨床對患者連續(xù)性內(nèi)斜視的治療中一般選擇手術(shù)治療，但是要結(jié)合患者的具體情況，不建議在短時間內(nèi)立刻進(jìn)行二次手術(shù)，應(yīng)該對患者密切觀察半年，在這半年患者是否有其他癥狀以及對手術(shù)的影響因素［2］，復(fù)視明顯的患者方可進(jìn)行二次手術(shù)。本文主要選取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜視手術(shù)患者95進(jìn)行回顧性分析，觀察患者術(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視的原因，臨床給予外斜視手術(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視患者內(nèi)斜矯正術(shù)，觀察患者的治療情況。現(xiàn)將具體研究過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文主要選取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜視手術(shù)患者95例進(jìn)行回顧性分析，其中男42例，女53例，患者的年齡在8～34歲之間，平均年齡為(9.2±4)歲。對所有患者的視力調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有69例患者視力在0.8以上，占總數(shù)的72.6%。有21例患者視力在≤0.8，占總數(shù)的22.1%。除此之外，有41例患者同時伴有-0.75 d～5.25 d的近視，25例患者伴有-0.75 d～2.25 d的近視散光，還有11例患者有遠(yuǎn)視，18例患者有+0.75 d～1.0 d的散光。95例患者出現(xiàn)斜視的情況有:41例患者為間歇性斜視，54例患者為恒定性斜視。44例患者為基本型外斜視，27例患者為集合不足型的外斜視，還有17例患者伴有垂直斜視，A征、V征各有2例。95例患者中有48例在手術(shù)以前具有正常的雙眼單視功能，經(jīng)過手術(shù)后患者恢復(fù)雙眼單視功能的有68例，占總數(shù)的71.6%。對68例患者的斜眼度數(shù)進(jìn)行檢測，其中≤-40△的患者有46例患者，占總數(shù)的46%，另外22例患者的斜視度數(shù)為≥-40△。

圖1 恒定性外斜視

圖2 間歇性外斜視

1.2 手術(shù)方法 95例外斜視手術(shù)患者中有64例患者臨床手術(shù)行雙眼外直肌后徙［3］，占總數(shù)的67.4%;29例患者臨床手術(shù)行單眼的外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)，占總數(shù)的30.5%，剩余2例患者臨床手術(shù)均行雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，占總數(shù)2.1%。行外直肌后徙患者臨床手術(shù)量為5～10 mm，行內(nèi)直肌縮短患者臨床手術(shù)量為5～8 mm。95例患者經(jīng)過手術(shù)后6周，所有的患者內(nèi)斜視度數(shù)均在+6～+20°之間，術(shù)后3個月內(nèi)有14例患者內(nèi)斜視度數(shù)恢復(fù)為≤+5°，術(shù)后6個月內(nèi)又有10例患者內(nèi)斜視度數(shù)恢復(fù)為≤+5°，術(shù)后1年內(nèi)斜視度數(shù)恢復(fù)到≤+5°的患者增加到28例。臨床對所有患者的隨訪時間為1年左右。

圖3 內(nèi)直肌縮短術(shù)

1.3 矯正治療 對所有患者術(shù)后6～12個月內(nèi)之間內(nèi)斜視度數(shù)依然在+12°～+18°范圍內(nèi)的42例患者臨床給予內(nèi)斜矯正術(shù)［4］，其中有13例患者臨床手術(shù)行單眼外直肌復(fù)位術(shù)，11例患者臨床手術(shù)行單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，18例患者臨床手術(shù)行雙眼直肌后徙術(shù)，手術(shù)量為4～5 mm，經(jīng)過二次手術(shù)后，有20例患者的眼位恢復(fù)到＜+5°，給予連續(xù)內(nèi)斜視手術(shù)患者一年的隨訪觀察，仍然全部存在內(nèi)斜視情況，其中內(nèi)斜視度數(shù)在+6°～+10°之間的患者有37例，內(nèi)斜視度數(shù)在+12°～+15°之間的患者有25例。

圖3 外斜視術(shù)后欠矯的調(diào)整示意圖

2 結(jié)果

95例外斜視患者手術(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視的患者中，外斜視類型為間歇性內(nèi)斜視的有41例，占總數(shù)的43.2%，集合不足型外斜視有27例，占總數(shù)的28.4%，伴有垂直斜視的有17例，占總數(shù)的17.9%。具體數(shù)據(jù)詳見表1。術(shù)后伴有近視以及近視散光的患者有46例，占總數(shù)的46%。

表1 術(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視類型(例)

3 討論

3.1 外斜視手術(shù)后患者發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因 連續(xù)性內(nèi)斜視主要是由于臨床對外斜視患者的矯正手術(shù)中發(fā)生矯正過量而引起的［5］，很少是由于自然原因而轉(zhuǎn)變的，連續(xù)性內(nèi)斜視的發(fā)病率在斜視癥狀中的發(fā)病率比例比較小，約為4%左右［6］，并且該癥狀一般會在患者外斜視術(shù)后較短的時間內(nèi)出現(xiàn)，而且經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)大多患有此類癥狀的患者也會在術(shù)后幾個月內(nèi)眼位逐漸得到恢復(fù)［6］。在臨床中外斜視自然轉(zhuǎn)變的病例并不常見，導(dǎo)致內(nèi)斜視產(chǎn)生的原因是多方面的［7］，在臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)生間歇性外斜視在術(shù)后常常會產(chǎn)生內(nèi)斜視，尤其是那些在手術(shù)前有雙眼單視功能的兒童患者［8］。此前有報道稱，對于某些同視機(jī)運(yùn)動融合功能正常的患者，在臨床矯正中可以將手術(shù)量減少1/3，也有報道提出，在臨床實踐中對外斜視患者使用常規(guī)量手術(shù)的時候，術(shù)后檢查會發(fā)現(xiàn)往往矯正過量的情況［9］，基于此特點建議將具有遠(yuǎn)立體視覺的患者的手術(shù)量減少15～20△。在我們所收治的95例患者中，27例為集合不足型外斜視，46例患者斜視度數(shù)≤-4△，64例患者在術(shù)中行雙眼外直肌后徙，這幾個因素也會影響患者連續(xù)性內(nèi)斜視的發(fā)生概率［10］。集合不足型外斜視在臨床中的表現(xiàn)主要為:患者在看遠(yuǎn)處的時候眼睛度數(shù)較小，如果對該類患者、尤其是兒童患者行雙眼外直肌后徙的話往往會導(dǎo)致外展功能的不足，從而導(dǎo)致內(nèi)斜視的發(fā)生［11］。在以往的手術(shù)中，對于外斜視遠(yuǎn)近度數(shù)不同的患者，度數(shù)相差≥15°的患者，按平均值計算其手術(shù)量，也可以按照大度數(shù)來計算［12］。實際上這樣的做法并不能完全的適應(yīng)所有的外斜視手術(shù)患者。此外近視以及屈光不正與連續(xù)性內(nèi)斜視的發(fā)生也有著關(guān)聯(lián)性，本組中有26例這樣的患者，主要是因為近視鏡具有加強(qiáng)集合的功能［13］。另外垂直性斜視也會產(chǎn)生一定的影響，此類患者術(shù)后雙眼單視功能的重建還是比較困難的。

臨床中可以將間歇性外斜視分為基本型、集合不足型以及分開過強(qiáng)型，該分型標(biāo)準(zhǔn)是按照患者看遠(yuǎn)看近斜視角的不同而分成的［14］。以上三種類型的外斜視手術(shù)治療效果以及術(shù)后恢復(fù)情況與手術(shù)方式和選擇事件具有非常密切的關(guān)系，隨著年齡的增加，患者的集合力也會相應(yīng)受到損傷，從而加重病情，集合不足型對患者的融合和立體視功能具有非常好的影響與破壞力［15］，集合不足型相較于其他兩種類型術(shù)后恢復(fù)比較困難，而且集合不足型對人類的日常生活以及工作影響非常大，所以對集合不足型患者的手術(shù)方法主要針對患者的內(nèi)直肌恢復(fù)為目的，選擇外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)，最大程度的減少患者遠(yuǎn)近斜視角的差異［16］，所以適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法以及手術(shù)時間對間歇性外斜視患者的治療具有一定的影響力，會促進(jìn)患者雙眼視功能的恢復(fù)。

3.2 外斜視手術(shù)后患者發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視的治療方法 連續(xù)性內(nèi)斜視患者的手術(shù)治療效果與患者的外斜視類型以及手術(shù)方式具有密切的關(guān)系［17］，另外與患者術(shù)前斜視角的大小也有相關(guān)性，患者術(shù)前斜視角越大，患者的矯正治療就越困難，從而會影響手術(shù)效果，造成一次手術(shù)的治愈率非常低下［18］。在對大度數(shù)斜視患者的治療中應(yīng)該加大手術(shù)量，給予充分的矯正，這樣可以避免患者術(shù)后發(fā)生矯正過量的情況，造成連續(xù)性內(nèi)斜視的情況，并且再次手術(shù)矯正在臨床中也具有一定的困難，還會加重患者的痛苦，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［19］。內(nèi)斜視手術(shù)主要以正位或欠矯偏低的矯正為標(biāo)準(zhǔn)，并且患者的年齡越小越應(yīng)欠矯。

在臨床對外斜視手術(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視的患者二次手術(shù)治療中應(yīng)該將患者的所有因素都考慮其中［20］，根據(jù)患者的具體情況制定最適合的手術(shù)方案，并且在臨床治療中并不建議立刻手術(shù)，應(yīng)該給予患者半年時間的密切觀察，如果患者的內(nèi)斜視度數(shù)仍然在+10△以上，且復(fù)視明顯的患者可以考慮給予其二次手術(shù)矯正治療?？傊庑币暿中g(shù)后發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視的患者再次手術(shù)一定要集合所有的原因，提高患者的手術(shù)成功率，幫助患者早日恢復(fù)健康。

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