護(hù)理干預(yù)在肝硬化合并上消化道出血中的應(yīng)用體會(huì)

梁麗麗 王洪云

1.山東省博興縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，山東博興 256504；2.山東省東營(yíng)市勝利油田純梁衛(wèi)生院藥劑科，山東東營(yíng) 256504

護(hù)理干預(yù)在肝硬化合并上消化道出血中的應(yīng)用體會(huì)

梁麗麗1王洪云2

1.山東省博興縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，山東博興 256504；2.山東省東營(yíng)市勝利油田純梁衛(wèi)生院藥劑科，山東東營(yíng) 256504

目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化合并上消化道出血的應(yīng)用體會(huì)。 方法 將2011年3～12月本院收治的68例肝硬化合并上消化道出血患者隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。所有患者入院后均迅速建立靜脈通路，酌情補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、抗休克，一線使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、生長(zhǎng)抑素及抗菌藥物及其他對(duì)癥支持處理。實(shí)驗(yàn)組給予綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組則無綜合護(hù)理。對(duì)比兩組患者的搶救率、滿意程度、出血次數(shù)。 結(jié)果 護(hù)理組臨床有效率高于對(duì)照組，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。兩組患者搶救率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。護(hù)理組治療滿意度和出血次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高患者治療滿意度并減少出血次數(shù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

肝硬化；上消化道出血；綜合護(hù)理；護(hù)理

肝硬化（hepatic cirrhosis）是臨床常見病和多發(fā)病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用造成的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害[1]。我國(guó)為肝炎大國(guó)，大部分患者為肝炎引起的肝硬化，小部分為酒精和血吸蟲引起的肝硬化。肝臟出現(xiàn)廣泛肝細(xì)胞壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞以及假小葉形成，肝臟不斷變形并變硬，發(fā)展為肝硬化[2]。早期肝硬化由于剩余肝細(xì)胞代償可無明顯表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其中上消化道出血為其常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為食管靜脈或胃底靜脈破裂引起的大量嘔血和黑便，可誘發(fā)肝昏迷，甚至出血性休克，危害較大。

護(hù)理干預(yù)是降低上消化道出血死亡率，改善預(yù)后的重要手段，臨床上發(fā)現(xiàn)合并上消化道出血立即搶救，可提高搶救率，提高生存質(zhì)量。本研究對(duì)本院2011年3～12月收治的肝硬化合并上消化道出血患者進(jìn)行細(xì)致、全面的護(hù)理，取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3～12月收治的肝硬化合并上消化道出血患者68例，所有患者均符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)血壓均低于正常值，3例出現(xiàn)失血性休克。其中，男33例，女35例，年齡 26～53 歲，平均（41.5±6.7）歲。 Child-pugh 分級(jí)，A 級(jí)22例，B級(jí)27例，C級(jí)19例。乙型肝炎肝硬化32例，酒精性肝硬化19例，丙型肝炎肝硬化9例，膽汁性肝硬化7例，血吸蟲性肝硬化1例。均出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、嘔血或暗紅色大便、盜汗、清蛋白/球蛋白小于1.5。將68例患者隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病程、出血量對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均迅速建立靜脈通路，酌情補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、抗休克，一線使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、生長(zhǎng)抑素及抗菌藥物及其他對(duì)癥支持處理[3]。護(hù)理組給予綜合護(hù)理干預(yù)（心理護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、飲食護(hù)理、搶救護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)），對(duì)照組患者僅給予常規(guī)護(hù)理（病情護(hù)理、搶救護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理）。對(duì)比兩組患者護(hù)理前后的臨床療效，以及搶救率、滿意程度、出血次數(shù)。

1.2.1 心理護(hù)理 肝硬化合并上消化道出血患者常發(fā)病突然，出現(xiàn)大量嘔血或噴血，同時(shí)長(zhǎng)期的肝硬化患者工作生活能力降低，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者表現(xiàn)為情緒緊張、抑郁，甚至恐懼、絕望。護(hù)理人員除了參與搶救措施外，還需了解患者的心理變化，與患者溝通，用語言、行動(dòng)鼓勵(lì)患者，穩(wěn)定情緒，增加患者的安全感，幫助患者認(rèn)真面對(duì)疾病的困擾，提高治療的信心，取得患者的配合。鼓勵(lì)家屬陪同治療，建立良好的家庭環(huán)境對(duì)患者提供心理支持，消除患者的精神壓力，增強(qiáng)治療疾病的勇氣。

1.2.2 病情監(jiān)護(hù) 患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、體溫變化，血壓和體溫是血容量和感染的重要指標(biāo)[4-5]。血容量不足時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈壓差減小，脈搏加速，大量出血時(shí)脈搏細(xì)弱且慢；體溫持續(xù)高于37℃時(shí)提示感染。出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)觀察嘔血的量、顏色、次數(shù)及黑便的色、形、質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)嘔血變?yōu)轷r紅色及黑便量增加、大便稀薄時(shí)提示可能再次出血。觀察患者腹痛癥狀、心肺功能及肝腎功能，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.3 飲食護(hù)理 出現(xiàn)嘔血和黑便患者，禁食24 h，待病情穩(wěn)定后可先進(jìn)流食、半流食，出血停止后才可進(jìn)軟食[6]。患者由于上消化道較脆弱，食用較軟食物，嚴(yán)禁煙酒、辛辣等刺激性食物，避免粗糙、堅(jiān)硬食物再次引起血管破裂出血。嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入以防引起肝性腦病和加重腹水。少食多餐，盡量減少飽腹感，注意食物的溫度，過熱食物可引起血管擴(kuò)張?jiān)俪鲅残铚p慢進(jìn)食速度，減少刺激。按照入院制定的飲食計(jì)劃執(zhí)行，若治療需要可隨時(shí)修改。

1.2.4 搶救護(hù)理 嚴(yán)格按照搶救程序進(jìn)行，提前準(zhǔn)備好搶救藥物，查血，配型，建立靜脈通路，以便出血較多時(shí)及早輸血。使用三腔二囊管壓迫止血者，每隔12 h排出管內(nèi)空氣，觀察有無出血，仍有出血者繼續(xù)放置止血，一般置管時(shí)間不超過5 d[7]。置管期間禁止飲食，取側(cè)臥位或頭側(cè)轉(zhuǎn)，便于吸痰，減少吸入性肺炎的發(fā)生概率。

1.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 嘔吐患者口腔異味明顯，仔細(xì)檢查口腔內(nèi)有無積血和食物殘?jiān)?，每日口腔護(hù)理3次，清除異物，飯后氯已定含漱1 min。臥床患者做好皮膚清潔，保持干燥，定時(shí)變換體位，防止壓瘡的發(fā)生。嘔吐、便血引起床位污染時(shí)及時(shí)更換床單，增加患者舒適感。出血期間絕對(duì)臥床，采取側(cè)臥位，以免嘔吐物進(jìn)入氣道引起窒息。

1.2.6 健康教育 入院后即向患者進(jìn)行健康宣教，護(hù)理人員向患者和家屬講解肝硬化合并上消化道出血的病因、發(fā)展及預(yù)后情況，尤其是治療過程中的各項(xiàng)注意事項(xiàng)。告知患者不良心理對(duì)治療的負(fù)面影響，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整以及制定治療期間飲食、休息、活動(dòng)安排[8]。告知患者和家屬正確判斷上消化道出血的指征，當(dāng)出現(xiàn)頭昏、心悸、嘔血時(shí)立即減少活動(dòng)，通報(bào)醫(yī)護(hù)人員，采取措施以免重大不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.7 出院指導(dǎo) 出院后注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，忌大幅運(yùn)動(dòng)，減少引起緊張、勞累的因素。戒煙戒酒，嚴(yán)禁食用過硬、粗糙的食物，以免刺激上消化道血管。禁止使用損害肝細(xì)胞的藥物，如需使用，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)保持安靜，減少活動(dòng)，取側(cè)臥位，避免嘔吐物進(jìn)入氣管，及時(shí)入院治療。積極治療原發(fā)病，降低出血誘因，改善預(yù)后。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：上消化道出血停止及大便隱血試驗(yàn)陰性；有效：上消化道出血基本停止，大便隱血試驗(yàn)陽性；無效：上消化道出血無改善，大便隱血試驗(yàn)陽性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

護(hù)理組治愈27例，有效6例，無效1例，有效率為97.1%；對(duì)照組治愈24例，有效7例，無效 3例，有效率為91.2%。護(hù)理組臨床有效率高于對(duì)照組，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組療效對(duì)比（n）

2.2 兩組患者搶救率、滿意度及出血次數(shù)對(duì)比

護(hù)理組搶救成功33例，搶救率為97.1%；對(duì)照組搶救成功25例，搶救率為73.5%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。護(hù)理組患者31例患者對(duì)治療滿意，滿意度為91.1%；對(duì)照組25例對(duì)治療滿意，滿意度為73.5%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。護(hù)理組平均出血（1.3±0.4）次，對(duì)照組平均出血（3.2±0.7）次，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05。 見表 2。

表2 兩組患者搶救率、滿意度及出血次數(shù)對(duì)比

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是臨床常見急重癥，護(hù)理難度較大。通過對(duì)患者耐心、細(xì)致的綜合護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理組的有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。而在患者滿意度和出血次數(shù)對(duì)比，護(hù)理組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明做好密切觀察、心理支持、飲食計(jì)劃等相關(guān)護(hù)理措施，能夠顯著提高患者的滿意程度，減少出血次數(shù)。

急診是肝硬化合并上消化道出血的收治場(chǎng)所，在急診處理時(shí)就可以開始實(shí)施臨床護(hù)理措施，及早建立靜脈通路，實(shí)行規(guī)范化、專業(yè)化的綜合護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握相關(guān)專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，做好飲食護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、搶救護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等，保證搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：247.

[2]劉菁.肝硬化合并上消化道再出血誘因分析及其護(hù)理干預(yù)[J].山東醫(yī)藥，2010，50（16）：116-117.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（4）：289.

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Application experiences of nursing intervening to cirrhosis combined with upper gastrointestinal hemorrhage

LIANG Lili1WANG Hongyun2

1.Department of Internal Medicine,the Second People's Hospital of Boxing County in Shandong Province,Boxing 256504,China;2.Department of Medicine,Shandong Dongying Shengli Oil Field Chunliang Health Center,Dongying 256504,China

ObjectiveTo discuss the application experience of nursing intervening to cirrhosis combined with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods Sixty eight cases of patients of cirrhosis combined with upper gastrointestinal hemorrhage treated in our hospital from March 2011 to December 2011 were randomly divided into the experimental group and the control group.For all the patients,vein access was established rapidly for them and treatments of fluid infusion dilatation,transfusion,antishock agent were given depending on the circumstances.Proton pump inhibitors,somatostatin,antibiosis drugs and other supportive treatment were also used.Comprehensive nursing intervening was given to the experimental group while none was given to the control group.The rescue rate,degree of satisfaction,times of hemorrhage of two groups were compared.Results The clinical effective rate of the nursing group was higher than that of the control group,but there was no statistical significance(P＞0.05).The save rate of two groups had no significant difference(P＞0.05).The treatment degree of satisfaction and times of hemorrhage were superior to those of the control group and the contrast difference was of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Comprehensive nursing and intervening measures can effectively improve the patients'degree of satisfaction and reduce times of hemorrhage,as well as improve life quality,so it is worth being widely used clinically.

Cirrhosis;Upper gastrointestinal hemorrhage;Comprehensive nursing;Nursing

R473.5

A

1674-4721（2012）09（a）-0136-03

梁麗麗（1972-），女，山東省博興縣人，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

2012-05-07 本文編輯：馬 雙）