緩解群眾看病難問題的政策建議

王敏瑤 張宗久

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))明確提出，“十二五”期間醫(yī)改的重要目標(biāo)之一便是使看病難、看病貴問題得到有效緩解。這個(gè)問題有復(fù)雜的成因，看病貴問題的解決需要財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)院等多方配套的改革，而看病難問題的緩解，則需要完善醫(yī)療服務(wù)體系，加大人才培養(yǎng)力度，深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

1 全面剖析看病難問題的成因

總體而言，看病難問題是人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源總量不足、配置不均衡這一供需矛盾的集中體現(xiàn)，在不同層面上，又有其不同的形成因素和體現(xiàn)形式。

1.1 醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的客觀存在是導(dǎo)致看病難問題的根本原因。2011年，我國(guó)每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為1.85人，與世界平均水平持平，略高于中低收入國(guó)家水平，但低于中高收入國(guó)家水平。而在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，取得本科及以上水平的僅占44.3%，與國(guó)際上通常只有醫(yī)學(xué)博士才能取得執(zhí)業(yè)資格的情形有較大差距。伴隨著基本醫(yī)療保障制度的建立健全，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放，人口老齡化和慢性非傳染性疾病發(fā)病率的不斷上升，使醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步增長(zhǎng)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年-2011年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)由47.2億上升到62.1億，年均增長(zhǎng)率7.0%；出院人數(shù)由9777萬上升到14920萬，年均增長(zhǎng)率11.1%；而同期執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從212.3萬人上升到251.0萬，年均增長(zhǎng)率僅為4.3%。由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療人才培養(yǎng)周期的制約，可以預(yù)計(jì)，在一段時(shí)間內(nèi)供需矛盾仍然是導(dǎo)致看病難問題的根本原因。

1.2 醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡，是導(dǎo)致看病難問題的重要原因。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)仍然存在、財(cái)政體制縱向調(diào)配資源能力不強(qiáng)等問題，我國(guó)醫(yī)療資源在總量不足的情況下，同時(shí)還存在著地區(qū)、區(qū)域、城鄉(xiāng)間配置不均衡的問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系功能弱化，人民群眾常見病、多發(fā)病的就醫(yī)需求在基層難以得到滿足。這就使得大型公立醫(yī)院在診治疑難重癥的同時(shí)，還承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)?；鶎印伴T可羅雀”和大醫(yī)院“一號(hào)難求”的現(xiàn)象并存，大型公立醫(yī)院成為看病難問題的矛盾集中之地。

1.3 醫(yī)院管理水平不高、服務(wù)流程需要進(jìn)一步優(yōu)化等問題，進(jìn)一步激化了群眾看病難的感受。管理學(xué)的一個(gè)基本理論是魔鬼總在細(xì)節(jié)里，群眾體驗(yàn)到的每一次就醫(yī)服務(wù)都是由千萬個(gè)細(xì)節(jié)所組成的；而人在生病的時(shí)候，對(duì)細(xì)節(jié)的感知更為敏感，越容易因?yàn)榧?xì)節(jié)處理不當(dāng)而產(chǎn)生負(fù)面情緒。很多公立醫(yī)院主觀上管理水平滯后于群眾需求，客觀上硬件設(shè)施水平不能適應(yīng)急速攀升的診療需求，門診看病“三長(zhǎng)兩短”、患者“墊支”、“跑腿”屢見不鮮，就醫(yī)流程設(shè)計(jì)不合理等問題，容易使人民群眾產(chǎn)生看病難的主觀感受。

1.4 看病貴與看病難問題交織在一起，產(chǎn)生了因經(jīng)濟(jì)原因形成的看病難。第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國(guó)城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診未就診和應(yīng)住院未住院的比例仍有29.6%和25.1%。伴隨著基本醫(yī)療保障制度的建立健全，這一比例應(yīng)當(dāng)會(huì)不斷下降。然而，不能回避的一個(gè)問題是，醫(yī)療費(fèi)用仍然處于快速上漲的階段，2011年與2010年相比，門診次均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用按可比價(jià)格分別上漲了4.2%和3.2%，人民群眾看病就醫(yī)仍然面臨較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，仍有相當(dāng)數(shù)量的群眾因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力而不能就醫(yī)，這也是看病難的一個(gè)原因。

2 深化公立醫(yī)院改革，破解群眾看病難問題

從對(duì)看病難的成因剖析可以看出，破解這個(gè)難題既要擴(kuò)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量，又要平衡布局和配置；既要從服務(wù)體系整體入手，又要從單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理著眼，做到統(tǒng)籌兼顧，多管齊下。

2.1 建立健全全科醫(yī)生制度和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，擴(kuò)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的總供給。全科醫(yī)生制度有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度則能夠提升醫(yī)生臨床診療的同質(zhì)性水平，這兩項(xiàng)制度都是國(guó)際廣泛采用的、有助于提升醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍整體水平的基本制度。在政策推行的過程中，不僅要完善教育培訓(xùn)體系，更需要相關(guān)配套政策的支持與保障。包括經(jīng)費(fèi)保障政策，確保培訓(xùn)基地醫(yī)院能夠獲得足額的補(bǔ)償、受訓(xùn)學(xué)員可以獲得相應(yīng)的待遇、全科醫(yī)生在基層工作能夠取得體面的收入；人事管理政策，包括受訓(xùn)學(xué)員的身份認(rèn)定、全科醫(yī)生的人事制度等；與學(xué)位教育、執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入等相銜接的各項(xiàng)政策等。全科醫(yī)生制度的建立健全還需要配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的“坐堂服務(wù)”、重治輕防，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】倒芾頌橹行?、探索“主?dòng)服務(wù)”和“上門服務(wù)”，防治結(jié)合的家庭醫(yī)生模式。

2.2 完善公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，改革發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局。解決醫(yī)療服務(wù)供需結(jié)構(gòu)性失衡的核心，就是要按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，關(guān)鍵即在于“強(qiáng)化基層龍頭、夯實(shí)基層網(wǎng)底、促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)”。一是強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭地位，使之既是服務(wù)水平的龍頭，又是規(guī)范運(yùn)行的龍頭，力爭(zhēng)通過發(fā)展使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。這就要求縣級(jí)醫(yī)院在加強(qiáng)能力建設(shè)的同時(shí)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的機(jī)制。與此相適應(yīng)，創(chuàng)新機(jī)制和加強(qiáng)能力就成為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的兩大主題。要以破除以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革;堅(jiān)持以改革促發(fā)展，加強(qiáng)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展。二是夯實(shí)基層網(wǎng)底。要完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償、養(yǎng)老政策。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和后備力量建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)通過定向培養(yǎng)、學(xué)歷提升、崗位培訓(xùn)等方式強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生能力。積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理，提升村衛(wèi)生所服務(wù)水平。三是上下聯(lián)動(dòng)，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。通過技術(shù)支援、托管、建立醫(yī)療集團(tuán)（聯(lián)合體）、院辦院管等方式，使醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)間形成責(zé)任共同體、利益共同體，促進(jìn)公立醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定地向基層派駐醫(yī)務(wù)人員，實(shí)行技術(shù)幫扶和管理幫扶，提升基層服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體績(jī)效，控制醫(yī)療費(fèi)用，控制公立醫(yī)院平均住院日，推動(dòng)其服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，緩解群眾看病難問題。

2.3 優(yōu)化公立醫(yī)院服務(wù)流程，提升管理水平，改善群眾就醫(yī)感受。對(duì)于單體公立醫(yī)院而言，解決群眾看病難問題要雙管齊下。一方面，要以臨床路徑和信息化技術(shù)為抓手，提高內(nèi)部管理的科學(xué)化、精細(xì)化和專業(yè)化水平，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，降低平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)率；另一方面，要優(yōu)化服務(wù)流程，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。例如門診就診流程優(yōu)化、“一站式”服務(wù)、醫(yī)療保障即時(shí)結(jié)算等，都是為了減少患者“墊支”、“跑腿”等現(xiàn)象，改善患者就醫(yī)感受；而預(yù)約診療等工作的開展，則在很大程度上減輕了患者直接掛號(hào)的壓力，對(duì)于看病難問題的解決也起到了一定的作用。需要注意的是，以上兩方面在實(shí)踐中往往互相促進(jìn)。加強(qiáng)內(nèi)部管理的一項(xiàng)任務(wù)就是改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，而服務(wù)改善往往對(duì)于管理水平的提升起到倒逼作用。例如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展推動(dòng)了護(hù)理垂直管理，預(yù)約掛號(hào)也逐步由單一的掛號(hào)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合式的預(yù)約診療管理。

2.4 統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作，切實(shí)緩解群眾看病難問題。在上文中我們提到，看病難并非一個(gè)孤立的問題，在很大程度上是與看病貴問題共生的，其解決需要醫(yī)改的統(tǒng)籌推進(jìn)。要進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度，提升保障水平，強(qiáng)化醫(yī)保的費(fèi)用分擔(dān)職能，通過大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院形成規(guī)范診療、控制費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成；鞏固完善基本藥物制度，使國(guó)家的藥物政策真正惠及全民；繼續(xù)提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平，加強(qiáng)預(yù)防，促進(jìn)防治結(jié)合，控制醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌推進(jìn)以“四個(gè)分開”為核心的體制機(jī)制綜合改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，完善政府對(duì)公立醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制，改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，多管齊下扭轉(zhuǎn)醫(yī)院過度逐利的傾向，促進(jìn)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療、因病施治，從根本上緩解群眾看病難、看病貴問題。

[1] 陳竺.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,逐步緩解群眾看病就醫(yī)問題[J].時(shí)事報(bào)告,2011(3):8-21.

[2] 馬曉偉.堅(jiān)持公益性方向,探索有中國(guó)特色的公立醫(yī)院制度[J].求是,2010(24):52-54.

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)[Z].2011.

[4] 焦雅輝,胡瑞榮.看病難現(xiàn)狀及其影響因素淺析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(3):35-37.