支架成形術(shù)治療伴發(fā)眩暈的椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄的療效分析

胡沛霖，王文勝，李喜朋，王建民，周建峰

反復(fù)發(fā)作的眩暈常是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)，椎動(dòng)脈起始段的重度狹窄是造成后循環(huán)缺血的主要原因［1］。椎－基底動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作 (transcient ischemia attack，TIA)患者，在早期常采用抗血小板聚集或全身抗凝等治療，但這些患者的腦卒中發(fā)生率依然很高［2］。血管內(nèi)支架成形術(shù)具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，近年來(lái)已成功地應(yīng)用于椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄的治療。本研究應(yīng)用球擴(kuò)支架成形術(shù)治療伴發(fā)眩暈的椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄患者33例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2010年5月邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的以伴發(fā)眩暈的椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄患者33例為研究對(duì)象，其中男27例，女6例;年齡為42～82歲，平均 (63±4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)以反復(fù)發(fā)作性眩暈為主要癥狀住院，可伴有肢體麻木無(wú)力、視物成雙等癥狀;(2)經(jīng)全腦血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)確診存在椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄，狹窄率≥70%;(3)顱腦MRI檢查確認(rèn)近3周無(wú)新發(fā)梗死灶。臨床表現(xiàn):眩暈33例、肢體麻木無(wú)力4例、視物成雙3例、共濟(jì)失調(diào)2例、構(gòu)音障礙1例。既往有腦卒中史6例，腦卒中危險(xiǎn)因素包括:高血壓28例、糖尿病12例、冠心病5例、長(zhǎng)期吸煙19例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者均行主動(dòng)脈弓上造影及雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，血管狹窄程度測(cè)量根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn) (NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)［3］，即 (狹窄遠(yuǎn)端血管直徑－狹窄部直徑)/狹窄遠(yuǎn)端血管直徑。按Mori分型法對(duì)責(zé)任血管病灶進(jìn)行分型［4］?；颊呔酗B腦MRI檢查除外近期腦卒中不適宜手術(shù)者。

1.3 治療方法 術(shù)前5～7 d常規(guī)口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前6 h禁食。24例患者局麻下手術(shù)，9例患者在全身麻醉下手術(shù)。以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后置入6 F動(dòng)脈鞘，術(shù)中全身肝素化。在路圖引導(dǎo)下，以黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開(kāi)口處或患側(cè)椎動(dòng)脈V2段，撤出泥鰍導(dǎo)絲。引入0.36 mm(0.014 inch)微導(dǎo)絲置于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端或大腦后動(dòng)脈P2～P3段，然后沿微導(dǎo)絲將合適的球囊擴(kuò)張式支架置入狹窄段，對(duì)位準(zhǔn)確后，以命名壓釋放支架，支架釋放后立即行狹窄段造影，了解支架狀態(tài)和顱內(nèi)血管灌注情況。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征，自然中和肝素后拔除動(dòng)脈鞘。術(shù)后低分子肝素抗凝治療3 d(5 000 U/次，1次/12 h)，口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，術(shù)后3個(gè)月停用氯吡格雷，長(zhǎng)期服用阿司匹林及阿托伐他汀鈣。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD)檢查。

2 結(jié)果

2.1 血管狹窄部位及程度 椎動(dòng)脈起始段狹窄24例 (左椎動(dòng)脈18例、右椎動(dòng)脈6例)，基底動(dòng)脈5例，顱內(nèi)段4例 (左椎動(dòng)脈3例，右椎動(dòng)脈1例)。本組狹窄率為71% ～90%者26例，＞90%的患者7例。其中Mori A型病變25例、Mori B型病變8例。

2.2 支架放置后的效果及并發(fā)癥 33例患者共置入33枚球囊擴(kuò)張支架，其中置入Firebird支架 (微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)13枚、APOLLO支架 (微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司)20枚。33例球囊擴(kuò)張支架植入均成功，成功率為100%，術(shù)后造影顯示殘余狹窄率均＜20%，平均狹窄率從85%(70%～95%)下降到15% (0～20%)。1例基底動(dòng)脈重度狹窄(90%)患者術(shù)后第二天發(fā)生輕度交叉癱瘓，MRI示腦干腔隙性梗死，經(jīng)治療7 d完全恢復(fù)出院;其余患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 近期療效 3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，33例患者無(wú)缺血事件發(fā)生，眩暈發(fā)作消失29例，輕度發(fā)作3例，無(wú)明顯改善1例。經(jīng)頸部血管超聲、TCD檢查，1年后除2例椎動(dòng)脈起始部支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄 (狹窄率＜50%)，其余患者顯示支架內(nèi)血流通暢，均未出現(xiàn)再狹窄。

病例1，男，68歲，因反復(fù)發(fā)作眩暈3次伴左側(cè)肢體麻木無(wú)力2 h入院，既往高血壓病史20年、糖尿病史6年、吸煙史30年，體檢未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。顱腦MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，DSA顯示左椎動(dòng)脈V5段重度狹窄，狹窄率約為85%，病變長(zhǎng)度約7 mm，為Mori B型 (見(jiàn)圖1a)。局麻下在右椎動(dòng)脈起始部置入1枚3.0 mm×1.8 mm球囊擴(kuò)張支架(Firebird支架)，即刻行DSA檢查，顯示無(wú)殘余狹窄 (見(jiàn)圖1b)。術(shù)后隨訪1年無(wú)眩暈發(fā)作或腦卒中發(fā)生，經(jīng)頸部血管超聲、TCD檢查，顯示支架內(nèi)血流通暢，未出現(xiàn)再狹窄。

病例2，男，54歲，因發(fā)作性眩暈2次伴步態(tài)不穩(wěn)入院，既往高血壓、糖尿病病史15年，體檢發(fā)現(xiàn)有輕度水平眼震，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。顱腦MRI未見(jiàn)新發(fā)梗死灶。DSA顯示基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，狹窄率約為80%，病變長(zhǎng)度約為6 mm，為Mori B型 (見(jiàn)圖2a)。全身麻醉下，在基底動(dòng)脈置入1枚3.5 mm×1.3 mm球囊擴(kuò)張支架 (APOLLO支架)。術(shù)后即刻行DSA檢查，顯示殘余狹窄＜10%(見(jiàn)圖2b)，術(shù)后隨訪1年無(wú)眩暈發(fā)作或腦卒中發(fā)生，經(jīng)TCD檢查，顯示支架內(nèi)血流通暢，未出現(xiàn)再狹窄。

3 討論

有研究表明，癥狀性椎－基底動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后極差，即使采用積極的藥物治療，患者每年由于缺血性腦卒中造成的病死率及永久致殘率仍高達(dá)10%左右［5］。對(duì)于臨床反復(fù)發(fā)作的眩暈患者及時(shí)進(jìn)行血管檢查，發(fā)現(xiàn)血管重度狹窄并及時(shí)給予干預(yù)，能有效改善患者的臨床癥狀，明顯減少后循環(huán)缺血事件的發(fā)生。

椎－基底動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的適應(yīng)證和并發(fā)癥問(wèn)題，在臨床治療中，我們的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)經(jīng)正規(guī)的抗血小板聚集或抗凝治療后，椎－基底動(dòng)脈的缺血癥狀仍不能得到控制;(2) 基底動(dòng)脈狹窄較為嚴(yán)重 (狹窄率≥70%)［6－7］。椎－基底動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括血管破裂、動(dòng)脈夾層、穿支動(dòng)脈閉塞、血栓形成及過(guò)度灌注等［8－9］。從Mori分型方面，我們選擇Mori A型和Mori B型患者。有研究顯示，Mori C型患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)高度重視，Mori A型和Mori B型患者使用球囊擴(kuò)張支架治療的安全性較高［9］，本研究結(jié)果與其一致。本研究1例Mori B型基底動(dòng)脈重度狹窄(90%)患者術(shù)后第二天發(fā)生輕度交叉癱瘓，MRI顯示腦干腔隙性梗死，由于發(fā)生在支架治療24 h以后，考慮為穿支動(dòng)脈血栓，藥物治療7 d完全恢復(fù)，其余患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。綜合多項(xiàng)研究報(bào)道椎動(dòng)脈支架置入后再狹窄的發(fā)生率為10% ～43%［10］。本研究隨訪1年除2例椎動(dòng)脈起始部支架內(nèi)出現(xiàn)輕度再狹窄外，其余患者均未發(fā)生明顯支架內(nèi)再狹窄，考慮與我們所選擇的患者無(wú)Mori C型及術(shù)后口服用藥規(guī)范和應(yīng)用阿托伐他汀鈣有關(guān)。近幾年的臨床試驗(yàn)表明，他汀類(lèi)藥物在改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后長(zhǎng)期療效中，具有強(qiáng)有力的保護(hù)作用［11－12］。

圖1 1a:DSA顯示左椎動(dòng)脈V5段狹窄，狹窄率約85%，病變長(zhǎng)度7 mm;1b:支架置入后即刻血管造影顯示左椎動(dòng)脈V5段狹窄無(wú)殘余Figure 1 1a:DSA shows the V5 of the left vertebral artery about 85%stenosis，lesion length 7 mm.1b:The angiogram immediately after stenting shows the V5 of the left vertebral artery is not residual stenosis

圖2 2a:DSA顯示基底動(dòng)脈狹窄，狹窄率約80%，病變長(zhǎng)度6 mm;2b:支架置入后即刻血管造影顯示基底動(dòng)脈殘余狹窄率＜10%Figure 2 2a:DSA shows basilar artery about 80%stenosis，lesion length 6 mm.2b:The angiogram immediately after stenting shows residual basilar artery stenosis＜10%

本研究結(jié)果顯示，反復(fù)發(fā)作的眩暈在臨床工作中一定要給予重視，特別是血管性眩暈不容忽視。眩暈的病因多種多樣，及時(shí)進(jìn)行血管檢查，明確病因，積極進(jìn)行血管內(nèi)治療，可以明顯改善臨床癥狀，避免后循環(huán)缺血的發(fā)生。椎－基底動(dòng)脈狹窄常由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起，斑塊脫落引起后循環(huán)栓塞，會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，內(nèi)科非手術(shù)治療常效果欠佳。血管內(nèi)支架成形術(shù)后，狹窄血管改善，可以改善后循環(huán)的血流供給，緩解臨床癥狀，同時(shí)支架的覆蓋還可能有效地預(yù)防粥樣斑塊的脫落，降低因斑塊脫落引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在表現(xiàn)為眩暈的患者中經(jīng)DSA檢查共篩選出33例椎－基底動(dòng)脈中重度狹窄患者，臨床分析其眩暈的病因與椎－基底動(dòng)脈狹窄有關(guān)，支架成形術(shù)后眩暈發(fā)作消失29例，輕度發(fā)作3例，無(wú)明顯改善1例，具有明顯的臨床療效。

對(duì)椎－基底動(dòng)脈狹窄患者采用血管內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及我們的體會(huì)，要保證手術(shù)順利成功，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還需注意以下步驟:(1)有效的術(shù)前準(zhǔn)備，正規(guī)的術(shù)前藥物治療;(2)擬定完備的介入治療方案，選擇合適的支架; (3)精細(xì)的介入操作，支架的釋放要求定位準(zhǔn)確。全面分析椎－基底動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，術(shù)前制定個(gè)性化的介入治療方案是血管內(nèi)支架成形術(shù)的關(guān)鍵。

綜上所述，支架成形術(shù)治療癥狀性椎－基底動(dòng)脈重度狹窄患者具有較高安全性和成功率，特別對(duì)發(fā)作性眩暈的癥狀改善及預(yù)防后循環(huán)缺血事件的發(fā)生近期療效明顯，但長(zhǎng)期療效仍需要進(jìn)行深入的研究。

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