完全腹腔鏡下肝左葉切除的臨床觀察

譚 棟 沈乃營(yíng) 王智翔 范德慶 何盟國(guó) 蘭乃祥 于 潔

陜西核工業(yè)215醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712000

腹腔鏡肝臟切除早在20世紀(jì)90年代就已開(kāi)展，但由于肝臟血運(yùn)豐富且無(wú)理想的斷肝設(shè)備，術(shù)中出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，早期臨床開(kāi)展尚有一定難度，隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲刀、直線(xiàn)切割閉合器等切肝設(shè)備逐漸進(jìn)入臨床使用，腹腔鏡肝臟切除的安全性不斷提高，并且切除的范圍已由肝臟表淺病變的局部切除發(fā)展到右半肝肝切除，由良性病變發(fā)展到惡性腫瘤的切除[1-2]。本院2011年1月～2011年12月開(kāi)展腹腔鏡肝左葉切除（LH）10例，與同期15例開(kāi)腹肝切除術(shù)（OH）對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例肝臟左葉占位性病變患者行LH：男 6例，女4例，平均年齡（52.0±4.2）歲；術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌2例，肝海綿狀血管瘤7例，局灶性增生結(jié)節(jié)1例；腫瘤位于Ⅱ段3例，Ⅲ段5例，Ⅳ段2例；腫瘤直徑在 2.0～4.8 cm。OH 組 15例：男 9例，女 6例，平均年齡（54.0±3.8）歲；其中，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌4例，肝海綿狀血管瘤8例，局灶性增生結(jié)節(jié)3例；腫瘤位于Ⅱ段4例，Ⅲ段7例，Ⅳ段4例；腫瘤直徑均在2.5～5.0 cm。術(shù)前兩組患者均有不同程度的上腹部不適、隱痛、腹脹等癥狀。所有患者術(shù)前肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)，無(wú)嚴(yán)重肝硬化及心、肺、腦、腎等臟器的病變。無(wú)上腹部大手術(shù)病史。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)差異。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡肝左葉切除：采用氣管插管全身麻醉，仰臥分腿位，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整體位，術(shù)者位于患者兩腳中間。以臍下緣做10 mm穿刺孔建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg。置入腹腔鏡探查判斷病變性質(zhì)及手術(shù)可行性，輔助切口視病灶位置而定，一般在左鎖骨中線(xiàn)肋緣下、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下及左腋前線(xiàn)肋緣下。游離肝臟：先用超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、肝左三角韌帶，切除范圍距腫瘤邊緣 2 cm以上，電凝鉤設(shè)置預(yù)切線(xiàn)，吸引器協(xié)助吸引及顯露術(shù)野。超聲刀（美國(guó)強(qiáng)生公司）沿預(yù)切線(xiàn)逐步離斷肝組織，根據(jù)顯露管道管徑選取不可吸收生物夾或鈦夾閉合管道，直至完全切斷肝組織，期間重點(diǎn)為解剖出左肝靜脈應(yīng)用不可吸收生物夾夾閉后切斷。肝創(chuàng)面用電刀或超聲刀燒灼止血，常規(guī)置引流管1根。標(biāo)本裝入標(biāo)本帶內(nèi)，擴(kuò)大左側(cè)肋緣下穿刺孔至3～5 cm，取出標(biāo)本。開(kāi)腹手術(shù)利用鉗夾法行肝臟切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、留置引流管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后肝功能變化等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)的表示采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均采用全麻，由同一手術(shù)組完成，所有手術(shù)均獲成功，均無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)前患者肝功能均在正常范圍，兩組無(wú)差異。LH組切口長(zhǎng)度、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、留置引流管時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平、膽紅素水平等方面與 OH組比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1、2）。兩組術(shù)后均發(fā)生1例膽漏，經(jīng)保守治療后均痊愈。

3 討論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)熟練程度、技術(shù)條件及器械的進(jìn)一步改進(jìn)和提高，腹腔鏡肝臟手術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。雖然腹腔鏡肝切除術(shù)極易出血，缺乏有效的開(kāi)腹止血技術(shù)及無(wú)理想的斷肝設(shè)備，風(fēng)險(xiǎn)較大，但與開(kāi)腹手術(shù)相比，大量研究結(jié)果都肯定了腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性[3-4]。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與OH組比較，*P<0.05

組別 例數(shù)（n） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 留置引流管時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）OH組LH組15 10 18.55±5.25 3.55±0.55*3.80±0.55 1.50±0.85*7.20±1.20 3.80±1.75*15.50±5.20 10.50±2.30*215.10±125.20 190.00±125.40 250.40±120.20 280.50±90.10

表2 術(shù)后第1天兩組肝功能比較（±s）

表2 術(shù)后第1天兩組肝功能比較（±s）

注：與OH組比較，*P<0.05

組別 例數(shù)（n） ALT（IU/L） AST（IU/L） 總膽紅素（μmol/L）OH組LH組15 10 125.30±55.40 50.30±25.50*88.10±21.60 50.10±15.20*75.90±10.20 12.30±5.40*

在手術(shù)切口長(zhǎng)度方面，本研究資料表明腹腔鏡組切口總長(zhǎng)度最長(zhǎng)僅為4.1 cm，明顯減少了長(zhǎng)切口給患者帶來(lái)的心理壓力，由于腹腔鏡切口分散，對(duì)腹壁神經(jīng)的損傷小，無(wú)需大面積的切斷皮膚各層，疼痛分散，術(shù)后切口疼痛程度較開(kāi)腹長(zhǎng)切口明顯減輕，加之小切口對(duì)血運(yùn)影響小，切口積液、感染及裂開(kāi)的概率大大降低。

在手術(shù)時(shí)間方面，王剛等[5]研究結(jié)果表明腹腔鏡肝切除的手術(shù)時(shí)間少于開(kāi)腹肝切除的手術(shù)時(shí)間，但本研究結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別，原因可能為我們?cè)缙诟骨荤R肝切除的開(kāi)展為探索性實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)不豐富，造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組。隨著我們手術(shù)例數(shù)的增加，熟練程度的增加，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間略短，但由于本研究中樣本數(shù)量偏少，故總體手術(shù)時(shí)間上兩者無(wú)明顯區(qū)別。

斷肝過(guò)程中我們采用超聲刀分離出肝實(shí)質(zhì)中1～2 mm的管道，直接凝固、閉合、離斷，大大減少了肝臟斷面出血的概率及節(jié)省手術(shù)時(shí)間，并且超聲刀可以當(dāng)做分離鉗使用，在解剖出較粗的管道時(shí)，可以使用鈦夾或生物夾夾閉，同時(shí)腹腔鏡可放大術(shù)野及血管，做到精細(xì)解剖性肝切除，但在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有肝硬化的患者，超聲刀的止血效果及切肝速度受到限制，原因可能為肝臟組織硬化后增加了組織的韌度，解剖分離困難，超聲刀的止血作用差，出血和滲血較多[6]。本研究中兩組病例未進(jìn)行肝門(mén)阻斷，腹腔鏡組術(shù)中平均出血量（280.50±90.10）mL與開(kāi)腹組術(shù)中平均出血量 （250.40±120.20）mL，二者之間無(wú)顯著性差異，在切肝過(guò)程中我們做到由淺入深，逐層深入，精細(xì)解剖，術(shù)前行肝臟血管造影，對(duì)腫瘤的血液供應(yīng)做到心中有數(shù)，在解剖到關(guān)鍵部位時(shí)格外小心，遇到1～2 mm的管道可直接應(yīng)用超聲刀凝切，超過(guò)2 mm的管道應(yīng)用鈦夾夾閉，超過(guò)5 mm的管道應(yīng)用生物夾夾閉，我們的實(shí)踐表明，只要仔細(xì)操作，腹腔鏡的出血并不比開(kāi)腹的多。另外，減少出血，理論上也大大減少了氣體栓塞的機(jī)會(huì)，使手術(shù)更加安全。

在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間方面，本研究的資料表明，腹腔鏡組患者進(jìn)食時(shí)間明顯早于開(kāi)腹手術(shù)組，原因可能為在腹腔鏡操作過(guò)程中，由于腹腔相對(duì)密閉，避免了腹腔臟器的直接暴露及臟器的直接接觸，極大限度的減少了胃腸道的刺激，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，進(jìn)食時(shí)間早。

對(duì)于肝臟手術(shù)，由于直接在肝臟上手術(shù)，必將使術(shù)后肝功能的改變更加明顯，本組資料術(shù)前肝功能兩組均正常，無(wú)顯著性差異，但在術(shù)后兩組者ALT、AST、總膽紅素均迅速升高，且OH組明顯高于LH組，原因可能為：借助腹腔鏡下的放大作用，LH手術(shù)操作精細(xì)，減少了術(shù)中對(duì)殘肝斷面組織的損傷；與OH相比，腹腔鏡下良好的視野減少了術(shù)中因顯露對(duì)肝臟的擠壓。

由于應(yīng)用超聲刀斷肝及借助腔鏡的放大作用，術(shù)后出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率降低，腔鏡組引流管的放置時(shí)間（3.80±1.75）d，明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組放置時(shí)間，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），本研究中腹腔鏡組及開(kāi)腹組均有1例膽漏發(fā)生，于術(shù)后充分引流后2周內(nèi)保守治愈。腹腔鏡手術(shù)由于切口小、術(shù)后疼痛小、禁食時(shí)間短、出血及膽漏并發(fā)癥少，因此，在住院時(shí)間方面腹腔鏡手術(shù)組明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組。

綜上所述，選擇合適的病例行腹腔鏡肝左葉切除有著安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，且隨著手術(shù)技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的增加，該項(xiàng)技術(shù)將會(huì)日益成熟，手術(shù)適應(yīng)范圍會(huì)逐漸擴(kuò)大，將會(huì)成為肝臟左葉切除的金標(biāo)準(zhǔn)。

[1]劉榮，胡明根.腹腔鏡下右半肝切除的技術(shù)要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：654-656.

[2]羅漢傳，劉紹平，陳培升，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療非邊緣部位肝癌的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：905-907.

[3]陳水平，黃明文，余新，等.腹腔鏡輔助下與開(kāi)腹部分肝臟切除的對(duì)比分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)，2008，9（6）：59-61.

[4]王剛，劉榮，蔣均遠(yuǎn)，等.腹腔鏡和開(kāi)腹肝切除對(duì)機(jī)體肝臟功能的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16（6）：552-555.

[5]王剛，劉榮.腹腔鏡和開(kāi)腹切除的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（10）：617-620.

[6]Descottes B，Lachachi F，Sodji M，et al.Early experience with laparoscopic approach for solid livet tumors：initial 16 cases[J].Ann Surg，2001，232（5）：641.